L’addiction vient-elle du corps ou du cerveau ? Être accro à son portable ou à la drogue, est-ce la même chose ? Que penser de la nouvelle « pilule magique » contre l’alcoolisme ? Nous avons posé toutes ces questions à Andreas Heinz, chercheur à la Charité (à Berlin).
Au centre du campus de la Charité se dresse un bâtiment de brique assez élégant des années 1900. L’inscription “Psychiatrische u. Nervenklinik” qui domine le porche d’entrée travaillé nous ramène aux premiers jours de la science du cerveau. À l’intérieur, le plafond voûté néo-gothique, les cages d’escalier semi-circulaires en ellipse et le dédale d’étroits couloirs blanc cassé, de cabinets laissés à l’abandon et de recoins lugubres ont des relents du temps jadis, lorsque les femmes avec un diagnostic d’hystérie se voyaient proposer les électrochocs comme traitement de choix.
Aujourd’hui, 115 ans plus tard, tout est calme dans le service psychiatrie de la Charité.
Le buste de l’éminent psychiatre Carl Westphal – l’homme qui a inventé le terme “agoraphobie” – n’est plus sur son socle et on ne trouve guère âme qui vive dans le long couloir qui sépare la neurologie de la psychiatrie, tout juste un homme qui piétine en vociférant sur la politique, ignorant totalement la jolie vue sur le jardin clos de murs aux arbres centenaires et massifs de rosiers.
C’est au 3ème étage d’un bâtiment arrière qu’on trouve le bureau du Professeur Andreas Heinz, qui dirige le service psychiatrie depuis 13 ans. Plantes vertes et tableaux de Rothko contribuent à créer une ambiance agréable, même si les portes capitonnées sont là pour rappeler que quelques 78 patients sont encore traités ici, dans le calme feutré du célèbre hôpital psychiatrique de Berlin…

Ruth Schneider : Vous allez publier à grand renfort de publicité les résultats d’une étude sur le baclofène (Ndlr du Flyer : il s’agit de la publication de l’étude allemande Baclad), médicament controversé présenté dans les médias comme un remède pour lutter contre l’alcoolisme. Ces résultats sont encourageants, alors, quelle est la prochaine étape ?
Andreas Heinz : En général, il faut deux études positives dans un même pays pour que le médicament soit approuvé. Ces premiers résultats constituent donc un argument solide en faveur d’une seconde étude qui, si elle s’avérait également positive, nous permettrait de demander l’aval des autorités pour utiliser le baclofène dans le traitement des troubles liés à l’abus d’alcool. Jusqu’à présent, il n’est autorisé que comme traitement de première intention dans les contractures spastiques, son indication initiale.
Ruth Schneider : Pourquoi n’y a-t-il pas eu davantage d’études comme la vôtre ?
Andreas Heinz : Le problème, c’est que lorsqu’un médicament est déjà sur le marché en tant que générique, comme c’est le cas du baclofène, les entreprises pharmaceutiques n’ont aucun intérêt à financer des études pour une nouvelle indication. Le baclofène n’est plus sous brevet, de sorte que lui attribuer une nouvelle indication ne rapporte pas d’argent.
Ruth Schneider : Dans ce cas, comment avez-vous fait pour financer cette étude ?
Andreas Heinz : Nous avons la chance de disposer de fonds publics qui nous ont permis de financer cette étude. Nous faisons partie d’un Pôle d’excellence (un réseau de chercheurs qui lève des fonds pour soigner les troubles neurologiques et psychologiques). La Charité a reçu au total 60 millions d’euros environ, dont 120 000 ont été affectés à cette étude. C’est très peu d’argent, d’où le nombre relativement modeste de patients, mais l’étude a abouti et n’est pas dénuée d’intérêt.
Ruth Schneider : Le médicament est actuellement utilisé en France, apparemment avec un certain succès. Pourquoi tant de scepticisme de la part de l’ ‘establishment’ médical allemand ? Est-ce en raison de la personnalité du Dr. Ameisen et de la façon dont il a présenté sa découverte comme la pilule magique qui peut guérir l’alcoolisme »?
Andreas Heinz : Il faut dire que cela ne nous a pas aidé. J’aimais beaucoup Ameisen, mais il a déclaré qu’avec le baclofène, on n’avait pas besoin de plus de suivi. C’était créer inutilement la polémique. Un médicament peut réduire le besoin de boire et les risques de rechute. Mais si vous êtes criblé de dettes, que vous n’avez pas d’amis et que vous êtes enfermé tout seul chez vous, il ne va pas tout résoudre comme par magie. Les gens ont besoin d’être motivés pour être abstinents. Ils peuvent avoir besoin d’un groupe de soutien, de régler leurs problèmes relationnels, tout ce genre de choses. Un médicament se contente de limiter certains aspects du problème, par exemple le besoin de boire. Ameisen n’était pas uniquement cardiologue. Il était aussi pianiste, et il buvait pour surmonter son trac sur scène. Le baclofène est un relaxant musculaire. Il est probable qu’il détende et remplace le besoin de boire sans créer d’addiction. Il peut donc être en particulier utile chez les personnes qui boivent pour calmer leur anxiété. Mais il n’aidera pas tout le monde et ne remplacera pas les groupes d’entraide ni la thérapie.
Ruth Schneider : Nombre de vos collègues que j’ai interrogés disent que l’alcoolisme est une addiction trop complexe pour être soignée par des pilules…
Andreas Heinz : Et pourtant, personne ne dirait que la dépression est une maladie si complexe qu’il est inutile de prendre des médicaments, puisqu’ils n’agiront pas sur la racine du problème. L’idée est de parvenir à atteindre une espèce de plateau. Pour moi, la médication ne doit jamais être donnée seule, mais en accompagnement d’une thérapie psychosociale – en dirigeant le patient vers un groupe de soutien et en le faisant voir régulièrement un spécialiste, qui ne serait pas nécessairement un médecin. Ça peut aussi être un travailleur social.
Ruth Schneider : En Amérique, les gens s’en tiennent toujours aux Alcooliques Anonymes et à leur programme en 12 étapes. C’est quasiment une hérésie de penser qu’on pourrait venir à bout aussi facilement d’une dépendance à l’alcool, par exemple avec une pilule.
Andreas Heinz : Nous avons eu des débats du même genre ici, dans certains centres de consultation berlinois. Commentaire : “On n’a pas besoin de médecins pour s’occuper de nos patients” – intéressant, non ?
Ruth Schneider : Alors l’abus d’alcool est-il une maladie ? Ou une sorte de démon intérieur qu’il faut vaincre, comme le pensent les alcooliques anonymes et autres ?
Andreas Heinz : Un épisode de South Park a pour titre “Bloody Mary” – On y traite de réunions des AA et on y plaisante du fait que l’alcoolisme serait une maladie et on le ramène à quelques problèmes, avec la philosophie religieuse qui anime les AA : “J’ai une grave maladie, j’ai besoin d’un esprit supérieur pour m’aider…” De nombreuses blagues anticléricales surgissent. Je crois réellement que c’est une maladie, même si clamer qu’on est désarmé et qu’une puissance supérieure pourra vous aider convient à certains patients, mais pas à tous.

Ruth Schneider : C’est un dogme assez puritain.
Andreas Heinz : C’est très puritain – contrôle toi, fais pas ci, fais pas ça. Je n’ai pas envie de m’entendre dire par les fanatiques de la « Bible Belt » que faire l’amour avant le mariage est de l’addiction au sexe, mettant à bas toutes les libertés gagnées ces 30 ou 40 dernières années par nos sociétés occidentales. C’est pour ça que je fais attention à ne pas qualifier d’addictions trop de problèmes de société ou de comportement.
Ruth Schneider : Les cures de sevrage sont-elles aussi populaires en Allemagne qu’aux USA, où elles représentent un énorme business ?
Andreas Heinz : Les cliniques qui pratiquent des cures de sevrage (Ndlr du Flyer : Rehab clinics dans le texte) fonctionnent très bien en Allemagne, mais on n’y trouve que 3 à 4% des alcooliques. 4% supplémentaires se retrouvent dans les services psychiatriques pour un sevrage, et les autres ne voient jamais un spécialiste. Ils consultent leur généraliste pour des troubles somatiques, comme des problèmes de foie, par exemple.
Ruth Schneider : Quelle est la prévalence de l’alcoolisme par rapport aux autres drogues, en Allemagne ?
Andreas Heinz : 3 millions d’Allemands environ ont des problèmes d’alcool, essentiellement des hommes. Les femmes, elles, souffrent davantage de dépression, mais l’alcoolisme affecte de 5 à 7 % de la population masculine. L’addiction la plus courante en Allemagne est celle liée au tabac, que beaucoup de mes confrères ne considèrent pas comme une addiction, mais comme une mauvaise habitude. Pour moi, c’est la plus dangereuse des addictions, puisque 100 000 personnes environ en meurent tous les ans. Près de 40 000 personnes décèdent de l’alcoolisme, souvent associé à la nicotine – ça fait un bon cocktail. Enfin, 1 000 personnes meurent de la drogue. Même quand on compare les taux de mortalité, tabac et alcool sont devant l’héroïne.
Ruth Schneider : En termes d’alcool et de tabac, il y a une question de seuil : addiction ou mauvaise habitude ? Où placez-vous la frontière?
Andreas Heinz : La frontière de l’addiction en tant que dépendance est assez nette : un chercheur britannique dénommé Edwards l’a définie de la façon suivante, et je pense qu’il a raison : vous êtes dépendant quand vous développez une tolérance, quand votre cerveau parvient à l’état d’équilibre avec la drogue et quand vous présentez des symptômes de manque (frissons, tremblements et sueurs) lorsque vous arrêtez. C’est la base du concept de la dépendance. Par ailleurs, vous avez un fort craving un et vous perdez le contrôle.
Malheureusement, aux États-Unis, on mélange le concept de dépendance avec celui, beaucoup moins précis, d’abus ou d’usage à risques. Car la notion de nocivité dépend pour beaucoup de la société dans laquelle on se trouve.
Quand j’étais à Kaboul, en Afghanistan, mon hôtel a été bombardé et j’ai eu envie de boire un verre de vin dans la soirée – ce qui est considéré comme une consommation nocive d’alcool dans ce pays, où l’alcool est totalement interdit, et où vous vous exposez à pas mal de problèmes en société si vous enfreignez la règle. En fait, vous réunissez les critères du DSM5 pour les troubles liés à l’abus d’alcool juste parce que vous avez envie d’un verre de vin. En Allemagne, vous avez le droit de boire de l’alcool à partir de l’âge de 16 ans, alors qu’il faut attendre 21 ans aux États-Unis. Comme vous le voyez, il y a de nombreuses différences culturelles.
Ruth Schneider : Êtes-vous pour la légalisation, ou du moins la décriminalisation, des drogues ?
Andreas Heinz : C’est un sujet délicat. Je pense que la société pourrait légaliser le cannabis. Pour moi, les risques liés au cannabis ne sont pas vraiment pires que pour l’alcool. Concernant la légalisation, le problème est de parvenir à préserver les jeunes. En Allemagne, un adolescent de 12 ans peut acheter des alcools forts au supermarché… Alors, si on procède pour le cannabis comme pour l’alcool, on va au désastre. De même, le pourcentage de la population à tendance schizophrénique aura davantage de risques de déclencher une psychose. Il faudrait que ce soit soigneusement réglementé.
Ruth Schneider : Ceux qui sont en faveur de la libéralisation disent qu’interdire n’arrange pas les choses – bien au contraire…
Andreas Heinz : Dans le cas de l’alcool, l’idée que la prohibition n’a pas marché est fausse. La consommation d’alcool pendant la prohibition a chuté. Bien sûr, la criminalité a grimpé comme on le sait. Mais ce qui m’inquiète, c’est l’héroïne et la cocaïne. Je ne voudrais vraiment pas que mes enfants ou qui que ce soit d’autre deviennent accro à ces drogues.
Ruth Schneider : Vous pensez que si elles étaient légalisées, il y aurait plus de gens qui deviendraient addicts ?
Andreas Heinz : C’est ma crainte.
Ruth Schneider : Faites-vous une différence entre dépendance psychologique et physiologique ?
Andreas Heinz : Pas vraiment. Parce que chaque process psychologique a son pendant physiologique. Tout ce que vous faites est en corrélation avec votre cerveau. Je m’oppose farouchement à ce qu’on sépare les aspects somatique et psychologique d’une addiction. On dit que le besoin est psychologique et l’état de manque, somatique, mais ça n’a pas de sens. Les deux phénomènes naissent dans le cerveau.
Ruth Schneider : Quelle différence faites-vous entre l’addiction à des substances comme le tabac, l’alcool ou la drogue et l’addiction comportementale, comme celle aux jeux vidéo ?
Andreas Heinz : Le problème qui se pose pour définir les addictions comportementales est qu’elles n’ont généralement pas de fort impact sédatif sur le cerveau. Lorsqu’on arrête, on n’a en principe pas de symptôme de manque. Aussi de nombreuses passions se traduisent-elles par un besoin et une perte de contrôle. Un scientifique qui est sur le point de faire une découverte importante va sûrement sauter des repas et ne plus prendre le temps de parler avec ses proches pour pouvoir poursuivre ses expériences. Je ne suis pas d’accord pour qu’on qualifie d’addiction pathologique une vie animée par la passion.
Ruth Schneider : Mais à la Charité, il y a des groupes qui travaillent sur l’addiction au jeu…
Andreas Heinz : Je pense qu’on peut, avec prudence, avancer qu’on perd un peu de liberté quand on tombe vraiment dans l’addiction comportementale. Reste à savoir si jouer pendant des heures et des heures réduit vraiment votre capacité à avoir une vie sociale. Il ne faut pas qualifier trop vite un comportement d’addiction juste parce qu’il n’est pas socialement souhaitable.
Ruth Schneider : C’est une pente savonneuse, en quelque sorte…
Andreas Heinz : Exactement. Je prends toujours pour exemple la « drapétomanie », cette prétendue addiction des esclaves noirs américains à fuir leur captivité. Ils avaient prétendument un « besoin » de s’enfuir. C’était considéré comme une maladie il y a 160 ans. Ça revient à qualifier d’addiction tout ce qui ne vous plaît pas.

Ruth Schneider : Existe-t-il des « personnalités addictives » – des personnes qui s’épanouissent par des comportements extrêmes ?
Andreas Heinz : Il existe des différences d’une personnalité à l’autre, mais tout le monde peut devenir dépendant si la drogue est suffisamment puissante. Quand vous êtes sous cocaïne, vous libérez environ six fois plus de dopamine que dans l’activité la plus excitante, rapports sexuels compris. Les drogues peuvent être irrésistibles. Bien sûr, il y a des prédispositions, mais je ne crois pas qu’il existe des tempéraments qui vous mettent à l’abri de l’addiction. Chacun peut trouver quelque chose qui l’excite suffisamment pour que tout le reste lui paraisse fade en comparaison.
Ruth Schneider : Qu’en est-il de l’addiction à Internet et aux réseaux sociaux ? Ne s’agit-il que d’un phénomène de mode? De concepts tendance ?
Andreas Heinz : Tout dépend de ce que vous faites réellement sur Internet. Vous pouvez être dépendant au jeu en ligne – il est relativement bien établi que le jeu induit non seulement un besoin et une perte de contrôle, mais aussi des symptômes de manque et de tolérance similaires à ceux de l’abus de drogues. On a vu des personnes se mettre à transpirer et à trembler lorsqu’elles se trouvent près d’une machine à sous et qu’elles ne peuvent pas jouer. En ce qui concerne les réseaux sociaux, le fait de poster et de chatter en permanence ne peut pas vraiment, selon moi, être qualifié d’addiction. On désire fortement ne pas être seul et garder le contact avec ses amis, et Internet nous permet d’y parvenir plus vite, et avec un plus grand nombre de personnes à la fois. C’est symptomatique de notre époque, mais je ne pense pas qu’il s’agisse d’une addiction – il faudrait qu’il y ait développement d’une tolérance et état de manque, sinon, on ne parle pas de la même chose.
Ruth Schneider : Les réseaux sociaux ne seraient pas une addiction, mais le jeu, si ?
Andreas Heinz : D’une certaine façon, on peut comparer le jeu à l’alcoolisme, bien que les mécanismes de récompense soient très différents. Une chose est importante à savoir : pour moi, l’addiction ne se passe pas au niveau du cerveau. C’est un concept qu’on utilise pour décrire des ressemblances entre différents comportements, mais ces comportements sont très hétérogènes. Le fait que la dépendance altère la dopamine de la même manière mesurable ne permet pas d’établir de parallèle. Tout ce qui nous intéresse, pour autant que nous le sachions, interfère avec nos neurotransmetteurs, y compris la dopamine. C’est une question de degré – et pas de catégorie qui nous permettrait de dire « OK, à partir de là, on est dans l’addiction ».
Mais sommes-nous tous égaux face aux substances ? L’alcool va-t-il les mêmes effets sur chacun d’entre nous, par exemple ?
On sait que les drogues addictives activent la transmission de dopamine, mais à des degrés d’altération différents. De nombreux patients alcoolo-dépendants ont des courbes similaires à celles des témoins, il n’y en a que peu qui s’écartent. Une fois encore, on peut appréhender des schémas et des altérations, mais chacun est différent. Pour certains, un médicament contre l’alcoolisme sera efficace, et pas pour d’autres. C’est pareil avec les antidépresseurs : ça fonctionne chez un patient sur 6 ou 8.
Ruth Schneider : Qu’en est-il de la génétique ?
Andreas Heinz : La composante génétique compte pour environ 50%. Ce que révèle clairement la génétique, c’est qu’une personne qui peut boire beaucoup boit beaucoup. En Asie, beaucoup de personnes rougissent parce que leur métabolisation de l’alcool est génétiquement différente. En Europe, la variation génétique dans la neurotransmission de sérotonine a une influence sur la quantité d’alcool que vous pouvez absorber avant d’être intoxiqué. Tant que vous n’avez pas d’effets secondaires importants, vous avez tendance à boire plus. Ça ne fait pas automatiquement de vous un alcoolique, mais ça vous conduit à boire trop. Ensuite, commencent la neuroadaptation et le développement de la tolérance – à ce stade, certains patients peuvent boire une bouteille de vodka sans tomber sans un état comateux, contrairement à moi.
Né en 1960 à Stuttgart, Andreas Heinz a étudié la médecine, la philosophie et l’anthropologie à l’université de la Ruhr de Bochum, à l’université libre de Berlin et à l’Howard University de Washington, DC. Depuis 2002, il dirige le service de psychiatrie et de psychothérapie de l’hôpital de la Charité de Berlin. Il est l’auteur de plusieurs ouvrages sur la migration et la santé mentale et de plus de 500 articles scientifiques sur de nombreux sujets, dont les troubles de la toxicomanie. Il a aussi participé à l’établissement d’une directive sur la thérapie de groupe pour les alcooliques, ainsi qu’à d’autres travaux sur l’alcoolisme. Après sa rencontre avec Olivier Ameisen à Berlin (ils sont apparus ensemble sur Stern TV), M. Heinz a décidé d’étudier plus avant l’efficacité du baclofène dans le traitement de l’alcoolisme et a mis en place l’étude de la Charité sur le sujet (BACLAD) en 2011.