Les microstructures médicales dans le traitement des pharmacodépendances aux substances psychoactives en médecine générale

Le concept de microstructure médicale est né à partir de trois constats. Constat tout d’abord de la nécessaire évolution de la pratique médicale devant les « pathologies » dues aux conduites addictives. Constat ensuite du progrès relatif réalisé en matière de méthode thérapeutique avec la prise en charge pluridisciplinaire telle qu’elle est pratiquée dans les centres de soins délivrant de la méthadone (1). Constat enfin des difficultés rencontrées en médecine générale par des médecins trop souvent réduits aux rôles de prescripteurs sans pouvoir exercer réellement leur art (2).

L’idée de la microstructure médicale revient à importer dans le cabinet du médecin la structure réduite d’un centre de soins. Il s’agit de créer un micro centre pour les personnes pharmacodépendantes dans le cabinet médical. Médecin, psychologue et travailleur social forment l’équipe de cette microstructure. Le pharmacien d’officine peut se joindre à eux au cas par cas.

Constituées en réseau, les microstructures tissent une trame sanitaire de proximité à l’exigence de soins élevée. Elles permettent de pratiquer une médecine de contact avec une population le plus souvent en marge du réseau sanitaire, lui ouvrant l’accès à un traitement pluridisciplinaire.

1. BREVE ANALYSE DU SUIVI DES ADDICTIONS EN MEDECINE GENERALE

L’émergence de nouveaux produits de synthèse et leur succès auprès de tranches de la population de plus en plus jeunes, créent de nouveaux besoins en matière de prévention et de soins (3).

Les poly-consommations deviennent la règle, rendant caduque la distinction entre produits licites et illicites. Benzodiazépines, dérivés amphétaminiques, cannabis, tabac et alcool sont de plus en plus souvent associés aux opiacés et à la cocaïne (4). Ces associations peuvent être à l’origine de troubles du comportement qui nécessitent de nouvelles modalités de soins.

Les traitements de substitution aux opiacés ont fait leur preuve, par exemple dans le suivi des grossesses de femmes présentant une addiction (5-7). Ils montrent aussi leurs limites (1, 8-23) : confidentialité persistante, à ce jour, de la prescription de la méthadone malgré sa relative efficacité (24-26), utilisation fréquente du Subutex® par voie intraveineuse (27-30), mésusage de ces médicaments dû à une approche exclusivement psycho-pharmacologique de la pharmacodépendance (31, 32), répartition géographique inégale des prestations, insuffisance du conseil apporté au médecin trop souvent livré à lui-même (2, 33, 34). Ces limites appellent de nouvelles solutions pratiques et conceptuelles.

2. OBJECTIFS DES MICROSTRUCTURES MEDICALES

Les microstructures médicales ont pour but :

• a) d’apporter une garantie de qualité dans les soins dispensés aux patients pratiquant une addiction quel que soit leur lieu d’habitation.
• b) de donner au médecin, dans son cabinet médical, les moyens d’un exercice professionnel performant dans le suivi de certains patients jugés souvent « difficiles ».
• c) de donner au patient la possibilité de passer de la position passive de receveur de traitement médicamenteux à celle, active, de praticien de son soin comme il avait été auparavant praticien de son addiction.
• d) de garantir le meilleur usage du médicament prescrit, ouvrant la possibilité au médecin de prescrire tout médicament de substitution de son choix en première intention.

3. MISE AU POINT D’UN PROTOCOLE D’EVALUATION

En juin 1999, la décision fut prise, à l’initiative de l’association Espace Indépendance, de créer des microstructures médicales et d’évaluer leur impact thérapeutique. L’évaluation de ce nouveau savoir-faire devait porter sur 25 microstructures et durer 24 mois. Guy Hédelin, épidémiologiste au Laboratoire d’épidémiologie et de Santé publique, dirigé par le Professeur Schaffer, à l’Université Louis-Pasteur, à Strasbourg, a mis au point un protocole d’évaluation, portant sur ces 25 microstructures sur la base d’un échantillon de 350 patients répartis par randomisation dans deux bras, un bras dit « conventionnel » et un bras dit « microstructure ».

Seuls les patients appartenant au bras « microstructure » devaient être suivis par les psychologues et les travailleurs sociaux. Le questionnaire retenu pour l’évaluation des patients dans chaque bras fut l’A.S.I (Addiction Severity Index) dans sa version française établie à Bordeaux (35-39) auquel fut joint, pour des raisons culturelles et cliniques, un questionnaire complémentaire.

Au décours de l’expérience, la cotation de l’ASI est effectuée par une opératrice formée selon les recommandations de Denis Grabot à l’Université de Bordeaux. Les questionnaires sont passés à l’entrée dans l’évaluation (T0), à 12 mois (T12) et à la sortie, à 24 mois (T24).

Un rapport intermédiaire à 12 mois et un autre à 24 mois doivent être remis aux financeurs de l’expérience (MILDT, URCAM, DDASS du Haut-Rhin, Conseil général, Ville de Strasbourg).

Après accord donné par la CNIL, le CCPPRB et le Comité consultatif sur le traitement de l’information en matière de recherche dans le domaine de la santé, l’expérience a commencé en janvier 2000 dans le Bas-Rhin. En décembre 2000, pour parvenir à un nombre suffisant d’inclusions, fut décidée son extension au département du Haut-Rhin. À ce jour, 14 microstructures fonctionnent dans le département du Bas-Rhin et 4 dans celui du Haut-Rhin. 325 inclusions (soit le nombre de T0) ont été effectuées, 174 passations de questionnaires à 12 mois et 119 passations de questionnaires à 24 mois ont été faites selon ce protocole.

4. FONCTIONNEMENT DES MICROSTRUCTURES

Après un premier examen somatique par le médecin, le patient rencontre au cabinet le psychologue, puis l’assistant social.

Le médecin, le psychologue et l’assistant social se réunissent ensuite pour déterminer en commun la conduite thérapeutique dans le cas particulier du patient.

Le patient accepte la proposition de soin qui lui est faite avant que le soin ne commence. Il peut la modifier en accord avec le médecin. En cas de prescription d’un traitement de substitution, le contact peut être pris avec le pharmacien de façon à élaborer avec lui la fréquence des passages à son officine et les modalités de délivrance du médicament.

Le suivi psychologique est entrepris au cabinet médical. Le rythme des entretiens est fonction des besoins du patient. Il en va de même de l’accompagnement social. Le médecin généraliste, en fonction du cas, voit son patient une fois par semaine ou une fois tous les quinze jours.

Les entretiens des trois intervenants, regroupés sur une même plage horaire dans la semaine, sont le mode de fonctionnement le plus usuel pratiqué dans la microstructure.

Une réunion de synthèse réunit le médecin, le psychologue et l’assistant social en moyenne toutes les quatre semaines. À ces rencontres peut se joindre, si besoin, le pharmacien d’officine qui peut ainsi être associé aux différentes étapes du traitement.

La microstructure ne revendique aucune option préalable au traitement entrepris. Elle se réserve la possibilité d’indiquer des traitements de substitution à la méthadone ou à la buprénorphine haut dosage, ou bien des sevrages aux opiacés, ou autre chose encore, en fonction de la situation.

Le temps de travail des médecins comprend la prise en charge somatique des patients (prévention et soin curatif ) (33), à laquelle s’ajoutent le temps de la réunion de synthèse et le temps de participation à l’évaluation.

Le psychologue et le travailleur social se rendent au cabinet du médecin généraliste trois heures par semaine. Ce temps correspond au travail d’entretien et de synthèse effectué dans la microstructure.

Une réunion du réseau tous les deux mois convie l’ensemble des médecins, psychologues et travailleurs sociaux. La soirée est thématique.

Le cabinet de médecine générale est l’unique lieu utilisé par les différents partenaires. L’unité de lieu étant le principe du projet, elle est un moyen thérapeutique par elle-même. De façon générale, le travailleur social et le psychologue interviennent dans une pièce qui est mise à leur disposition par le médecin généraliste.

5. PRESENTATION DES MICROSTRUCTURES DANS LEUR FONCTIONNEMENT ACTUEL

18 microstructures fonctionnent actuellement dont 4 dans le Haut-Rhin et 14 dans le BasRhin. En date du 13 décembre dernier, 186 patients étaient suivis en microstructure.

Tableau I : les entretiens psychologiques et sociaux en microstructure

12 psychologues interviennent dans les différentes microstructures et ils ont réalisé 1793 entretiens auprès de 136 patients vus sur les 163 qui fréquentent les microstructures. 5 travailleurs sociaux interviennent et ils ont réalisé 1587 entretiens auprès de 127 personnes.

En rapportant le nombre d’entretiens psychologiques réalisés au nombre de patients vus en entretien, on constate que chaque patient a bénéficié, en moyenne, de 13 entretiens. De même, le nombre d’entretiens sociaux rapporté à chaque patient est, en moyenne, de 12,5. Les entretiens psychologiques sont, en moyenne, un peu plus nombreux que les entretiens sociaux (voir tableau I).

Graphique I : répartition des patients dans les microstructures

3 microstructures ont moins de 5 patients, 6 microstructures entre 5 et 9 patients, 5 microstructures entre 10 et 14 patients. 4 ont plus de 15 patients dont deux atteignent le chiffre de 20 patients (graphique I).

Graphique II : importance des microstructures à fort recrutement

Ces 4 microstructures comptent, au total, 66 personnes, soit 40 % du total des patients. Dans celles-ci, ont été réalisés 787 entretiens psychologiques (sur 1793, soit 43.89 % du total des entretiens réalisés) et 608 entretiens sociaux (sur 1587, soit 38.31 % du total des entretiens réalisés) (voir graphique II)

6. COMMENTAIRE SUR LA NOUVELLE PRATIQUE

Après 24 mois de fonctionnement pour les microstructures les plus anciennes, les réunions cliniques bimestrielles des participants des microstructures ont permis de recueillir les commentaires suivants :

α- Commentaires des médecins :

• a) Amélioration de l’exercice de la médecine par l’enrichissement diagnostique et thérapeutique dû à une approche diversifiée des patients lors des réunions de synthèse et par l’obtention d’un temps supplémentaire auparavant consacré au traitement des questions sociales et psychologiques.
• b) Amélioration de la tolérance du médecin aux cas lourds.
• c) Constitution d’une véritable équipe de soins diversifiée dans ses compétences et mieux à même de régler les problèmes rencontrés.
• d) Fonctionnement à géométrie variable par l’adjonction au cas par cas d’autres intervenants (pharmacien, P.M.I., médecin hospitalier, assistante sociale de secteur, ancien usager de drogue, etc.).
• e) Difficultés de certains médecins à se sentir « dessaisis » de certains patients avec lesquels ils entretenaient une relation thérapeutique forte.
• f) Difficultés « culturelles » de certains médecins habitués à l’exercice libéral isolé, à travailler avec d’autres intervenants.

β- Commentaires des psychologues :

• a) Avantage d’une pratique moins stigmatisante pour les personnes suivies.
• b) Instauration d’un suivi psychologique de proximité.
• c) Reconnaissance par les médecins d’une approche pluridisciplinaire de certains patients par la pratique régulière de réunions de synthèse.

γ – Commentaire des travailleurs sociaux :

• a) Surprise devant la possibilité de travailler autrement que dans le cadre du dispositif social existant.
• b) Possibilité de contact avec des populations qui autrement ne seraient pas touchées.
• c) Importance de l’amélioration de la situation sociale des patients comme condition du succès du traitement entrepris.

δ- Commentaires des pharmaciens :

• a) Meilleure connaissance des clients qui viennent à l’officine pour leur prise de médicaments.
• b) Amélioration subséquente de la qualité de la délivrance du médicament.

ε- Commentaires de la coordination des microstructures :

• a) Nécessaire autonomie des microstructures : elles doivent disposer de la plus grande latitude pour organiser leur travail et résoudre les difficultés rencontrées.
• b) Réseau de proximité : la coordination des microstructures permet la constitution d’un réseau de soins de proximité de qualité auprès d’une population sanitaire « difficile ».

7. PREMIERS ELEMENTS D’ANALYSE :

α – Sur le fonctionnement des microstructures

De manière générale, les microstructures fonctionnent bien. Dans certains cas, leur mise en place a rencontré des difficultés :

• a) Non adhésion de certains médecins à la pratique médicale en microstructure. Si leur adhésion intellectuelle était réelle, le passage à la réalisation concrète de la microstructure s’est avéré quelquefois difficile.
• b) Organisation quelquefois difficile des plages horaires pour les rendez-vous psychologiques et sociaux, et pour l’occupation des locaux du cabinet médical.

β – Sur la population des patients

• a) Les microstructures touchent une population dont les caractéristiques diffèrent de la population que l’on retrouve dans les centres de soins existants :
  • un quart des patients a moins de 27 ans alors qu’ils sont beaucoup moins nombreux dans les CSST.
  • leur insertion sociale est meilleure que dans les CSST.
  • 63 % de la population concernée n’a pas fait de séjour en prison, chiffre nettement supérieur à celui que l’on retrouve dans les CSST.
    
• b) 38 % de la population étudiée n’a jamais cessé de consommer le produit qu’elle considérait comme son produit de dépendance principal.
  
• c) En ce qui concerne la buprénorphine haut dosage, il apparaît que 30 % de la population utilisant ce produit le dévie de son usage thérapeutique.
  
• d) Il a été surprenant de constater la difficulté d’implanter des microstructures dans les quartiers « difficiles » où les problèmes de drogues sont aigus. La population des patients semblait souvent préférer une simple prescription de médicaments au suivi proposé.

γ – Sur les premières améliorations à apporter aux microstructures

• a) La souplesse dans la disponibilité du psychologue et du travailleur social semble être la meilleure garantie du bon fonctionnement de la microstructure.
• b) Le fonctionnement optimal suppose un certain nombre de patients (15).
• c) Pour s’adapter au cas par cas, l’équipe d’une microstructure peut s’adjoindre un ou plusieurs intervenants extérieurs.

Conclusion

Le présent article présente le concept de la microstructure. Il sera suivi d’articles de présentation des résultats à 12 mois et à 24 mois.

D’ores et déjà, il apparaît que le nouveau concept de microstructure a fait la preuve de sa viabilité. L’évaluation en cours permettra de juger de son impact réel sur les patients par rapport au suivi actuel qualifié de conventionnel.

Les premières tendances qui se dégagent des témoignages recueillis chez les acteurs de soins permettent de penser que ce nouveau savoir-faire médical, polyvalent et facilitant l’accès à un soin de qualité, sera plus performant dans son impact auprès d’une population sanitaire qualifiée à juste titre de « difficile ».

D’autre part, il semble que son mode de fonctionnement ouvert et souple permette d’adapter le soin à l’état de la population de patients sous addiction.

De plus, les microstructures pourraient permettre de réduire facilement la disparité actuelle entre les zones géographiques où existent des centres spécialisés et les autres où ils n’existent pas ou peu.

Enfin, la sûreté de son fonctionnement pourrait permettre d’envisager l’élargissement de la primo-prescription de méthadone dans le cadre qu’elle propose en minimisant les risques d’overdose.

Références bibliographiques :

• (1) Weber JC, Kopferschmitt J. Les traitements de substitution chez les toxicomanes Presse Med,1998 : 27 (39) : 2088-99.
• (2) Carpentier J. La toxicomanie à l’héroïne en médecine générale. 1994 ; Paris : Ellipses.
• (3) Parquet PJ. Pour une prévention de l’usage des substances psychoactives. 1998 éditions CFES, coll. Dossiers techniques, Préface de Nicole Maestracci.
• (4) Compton PA, Ling W, Charuvastra VC, Wesson DR. Buprenorphine as a pharmacotherapy for cocaine abuse: a review of the evidence. J.Addict Dis. 1995 ; 14 : 97-114.
• (5) Jernite M et coll. Subutex et grossesse – 19èmes Journées Françaises de pharmacovigilance, Nancy, 1998.
• (6) Marquet P et coll. In utero exposure to Subutex induces no or mild withdrawal syndromes in the newborn – 19èmes Journées Françaises de pharmacovigilance, Nancy 1998 ; (abstr.) : 1 page.
• (7) Reisinger M. Use of buprenorphine during pregnancy Res. Clin. Forums 1997 ; 19 (2) : 43-45.
• (8) Déglon JJ. Arrêt de la méthadone chez les héroïnomanes chroniques : serait-il contre-indiqué? Le Courrier des addictions, 1999 : 2 ;
• (9) Déglon JJ. The therapeutic community : study of effectiveness. Treatment research monography 84 -1286. Rockville MD : National Institute for Drug Abuse, 1994.
• (10) Gunne LM et coll. The swedish methadone maintenance programme : a controlled study. Drug and alcohol depend., 1981, 7 : 249-56.
• (11) Kleber HD. Detoxification from narcotics. In : JH Lowinson et P Ruiz, (eds.). Substance abuse : clinical problems and perspectives. Baltimore, Williams and Wilkins, 1981 : 317-38.
• (12) Lipton DS et Maranda MJ. Detoxification from heroin dependency : an overview of method and effectiveness. Advances in Alcohol and Substance Abuse, 1983, 2 : 31-55.
• (13) O’Brien CP, Mc Lellan AT. Myths about the treatment of addiction. Lancet, 1996, 347 : 237-40.
• (14) San L, Cami J, Peri JM et coll. Success and failure at inpatient heroin detoxification. British Journal of Addiction, 1989, 84 : 81-7.;
• (15) Simpson DD et coll. Follow-up evaluation to treatment of drug abuse during 1969 to 1972. Arch. Gen. Psych., 1979, 36 : 772-80.
• (16) Steer RA et coll. Ambulatory detoxification of heroin addicts : a follow-up study. Drug and alcohol depend., 1978, 3 : 175-83.
• (17) Valliant GE. 20 years follow-up of New-York narcotic addicts. Arch. Gen. Psych., 1973, 29 : 237-41
• (18) Valliant G.E. What does long-term follow-up teach us about relapse and prevention in addiction ? Br. J. Addiction, 1988, 83 : 1147-57.
• (19) Méthadone Résultats- Evaluation 1995 de quatre programmes médico-psychosociaux », 1996, Éditions médecine et hygiène, Genève.
• (20) Touzeau D, Jacquot C. Les traitements de substitution pour les usagers de drogue, 1997, Arnette, Paris.
• (21) Condelli WS, Fairbank JA, Dennis ML, Rachal JV. Cocaine use by clients in methadone programs : signifiance, scope, and behavioural interventions. J. Subst. Abuse Treat 1991 ; 8 :203-12.
• (22) Rawson RA, Mc Cann MJ, Hasson AJ, Ling W. Cocaine abuse among methadone maintenance patients : are there effective treatment strategies ? J. Psychoact Drugs 1994 ; 26 : 129-36.
• (23) SK, Margolin A, Kosten TR. Cocaine abuse among methadone maintenance programs : integrating pharmacotherapy with psychosocial interventions. J Psychoact Drugs 1994 ; 26 : 137-46.
• (24) Dole VP, Nyswander M. A medical treatment for diacetylmorphine (heroin) addiction, JAMA 1965 ; 193 : 646-50.
• (25) Dole VP. Implications of methadone maintenance for theories of narcotic addiction, JAMA 1998 ; 260 : 3025-9.
• (26) Fontaine P, Ansseau M. Aspects pharmaco-cliniques de la méthadone, Encéphale 1995 ; 21 : 167-79.
• (27) « Évaluer la mise à disposition du Subutex® pour la prise en charge des usagers de drogues », Rapport réalisé sous l’égide de l’INSERM par un groupe de travail dans le cadre d’une convention avec le Secrétariat à la Santé. Direction Générale de la Santé et le laboratoire Schering Plough, Paris, juin 1998, pp.26-30.
• (28) Tracqui A et coll. Intoxications aiguës par traitement substitutif à base de buprénorphine haut dosage. 29 observations cliniques – 20 cas mortels Presse Med, 1998 : 27(12) : 557-61.
• (29) Decoq G et coll. Complications locales après injection intraveineuse de comprimés dissous de buprénorphine ». Presse Med, 1997 ;26(30) : 1433.
• (30) Reynaud M et coll. Utilisation détournée d’une association buprénorphine – benzodiazépines : 6 décès PresseMed, 1997 : 26 (28) : 1337-38.
• (31) Warner EA, Kosten TR, O’Connor PG. Pharmacotherapy for opioid and cocaine abuse. Med. Clin. North Amer. 1997 ; 81 : 902-25.
• (32) Wermuth C., Selective inhibition of cocaine-seaking behaviour by a partial dopamine D3 Receptor agonist, Nature 1999 ; 400, 371-5.
• (33) Bloch J, Nory-Guillou F, Monaque C, Charpak Y. Place des généralistes dans la prise en charge des toxicomanes. Programme d’étude de l’Observatoire français des drogues et des toxicomanes. EVAL, 1996.
• (34) Bloch J, Curt F, Monaque C, Pirault S. Évolution de la prise en charge des toxicomanes. Enquête auprès des médecins généralistes en 1998 et comparaison 92-95-98, Rapport OFDT, EVAL, 1998, 49p..
• (35) Mc Lellan AT, Luborsky L, Woody GE et al. An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patients.the Addiction Severity Index. J. Nerv. Ment. Dis. 1980 : 168 :26-33.
• (36) Mc Lellan AT, Cacciola J, Griffith J et al. Nex data from the Addiction Severity Index : reliability and validity in three centers. J. Nerv. Ment. Dis. 1985 : 7 :412-23.
• (37) Mc Lellan AT, Kushner H, Metzgze D et al. The fifth edition of te Addiction Severity Index. J. Subst. Abuse Treat 1992 : 9 : 199-213.
• (38) Martin C, Grabot D, Auriacombe M, Brisseau S, Daulouède JP, Tignol J. Données descriptives issues de l’utilisation de l’Addiction Severity Index en France L’Encéphale, 1996, XXII . 359-63.
• (39) Grabot D, Auriacombe M, Martin C et al. L’Addiction Severity Index : un outil d’évaluation fiable et valide des comportements de dépendance. Comptes rendus du LXXXème Congrès de Psychiatrie et de Neurologie de Langue Française, 1992. IV : 213-9.