De nombreuses études dans l’alcool et dans l’addiction à la cocaïne…
En 2008 paraissait le livre « Le dernier verre » d’Olivier Ameisen, qui revenait sur son parcours avec l’alcool, ses difficultés et son auto-expérimentation du baclofène à hautes doses, lui ayant permis de devenir indifférent vis-à-vis de l’alcool.
Dès cette période, il relate dans son ouvrage l’existence de nombreux articles qui suggèrent que le baclofène pourrait être un traitement efficace de l’alcoolodépendance. En effet, dès les années 90, de premières études avaient été publiées. Leurs auteurs ont retrouvé un impact du baclofène sur la consommation d’alcool que ce soit chez l’animal (EM Krupitsky et al.1993) (1) ou chez l’homme (R. Agabio et al. 2014). (2)
Les résultats des études contrôlées Alpadir et Bacloville ont été présentés en septembre 2016. Ils semblent confirmer l’intérêt du baclofène sur la réduction de la consommation d’alcool et du craving que de nombreux cliniciens observent maintenant depuis plusieurs années auprès de leurs patients.
Si l’usage du baclofène dans les troubles liés à l’usage de l’alcool est désormais courant (50 000 patients auraient bénéficié de ce traitement en 2015), il existe également des études sur son utilisation dans l’addiction à la cocaïne.
- Chez le rat, le baclofène a permis de réduire l’auto-administration de cocaïne (Roberts et al. 1997 ; Shoaib et al.).(3, 4)
- Et plus récemment, des publications ont fait état de résultats contrastés chez l’homme, (Shoptaw et al. 2003 ; Kahn et al. 2009). (5, 6)
Le baclofène pourrait donc être un traitement potentiel de l’addiction à la cocaïne. Dans notre CSAPA, nous avons été amenés à l’utiliser chez quelques patients. Avec cet article, nous avons voulu fait part de notre pratique au travers de quelques cas cliniques.
Cas n°1 – Fabien 33 ans : une stabilisation de sa consommation de cocaïne après introduction d’un traitement par baclofène
Entre 16 et 20 ans, Fabien multipliait les consommations (LSD, ecstasy, héroïne, cocaïne…) avec un usage qui s’est ensuite arrêté pendant une période de 7 ans, sans aucun traitement.
A 27 ans, après une rupture sentimentale, Fabien reprend ses consommations d’héroïne. Il la consomme par voie intraveineuse en même temps que de la Ritaline® et de la cocaïne. Deux ans plus tard, un traitement de substitution par méthadone est instauré, permettant un arrêt des opiacés illicites et une stabilisation de sa situation psycho-sociale. Cependant, sa consommation de cocaïne se poursuit avec un craving de plus en plus important.
A 31 ans, il effectue un séjour en CTR (Centre Thérapeutique Résidentiel) puis en ATR (Appartement Thérapeutique Relais). Il reprend progressivement sa consommation de cocaïne 1 fois par semaine et associe des hypnotiques (injections de zolpidem) pour gérer la descente.
Début 2016, un traitement par baclofène est initié. La posologie est augmentée progressivement à 3 comprimés / jours (matin – midi – soir) associée à de la venlafaxine LP 37,5 mg/jour. La méthadone est quant à elle stabilisée à 100 mg/jour.
La tolérance du baclofène s’avère excellente avec un net bénéfice thérapeutique : Fabien ne consomme plus que ponctuellement (1 fois par mois), il retravaille (artiste). Il a une meilleure estime de soi. Un relais vers un médecin généraliste est effectué 6 mois plus tard.
Cas n°2 – Marine 39 ans : dégoût de la cocaïne après traitement par baclofène
Assistante maternelle, Marine présente des antécédents de dépendance à l’héroïne consommée en sniff puis en intraveineuse entre 16 et 32 ans. Elle a bénéficié d’un traitement par buprénorphine, qui en 2004 a été remplacé par de la méthadone en raison d’un « mal-être physique et psychique ». L’héroïne est arrêtée rapidement.
Depuis l’âge de 16 ans, Marine fait état d’un usage nocif de cocaïne avec installation d’une dépendance à 30 ans, période durant laquelle elle travaillait dans la restauration. En 2015, elle consomme de la cocaïne fumée le soir après le travail (entre 0,5 et 1 g/jour). Le craving persiste même après réadaptation du traitement par méthadone qu’elle fractionnait. Elle utilise de l’aprazolam 0,5 pour les descentes.
La mise en place d’un traitement par baclofène (6 comprimés / jour) a été bien tolérée et efficace. Elle a même entrainé un dégoût pour la cocaïne.
Cas n°3 – Eric 51 ans : baisse du craving pour la cocaïne et pour l’alcool
Styliste de mode, Éric effectue de nombreux déplacements à l’étranger dans le cadre de son travail pour lequel il a toujours été performant et reconnu. Depuis l’adolescence, il a expérimenté tous les produits que ce soit par voie sniffée ou intraveineuse. Il a de multiples prises de risques sexuels lorsqu’il est sous l’effet de la cocaïne qui est son produit de prédilection. Il utilise alcool et benzodiazépines pour la descente.
Il lui est arrivé de consommer 10 g de cocaïne en une soirée avec des troubles du comportement et des rapports sexuels non protégés. Il est co-infecté VIH/VHC depuis plusieurs années. Traité par trithérapie VIH, le VHC (génotype 3) n’a pas encore été traité.
Éric consomme essentiellement le soir, après le travail, lors de ses déplacements à l’étranger. Ses prises de cocaïne débutent dans sa chambre d’hôtel puis il sort et fréquente bars et clubs.
Il est marié et a un enfant en bas âge. Lorsqu’il rentre de ses déplacements, il est épuisé et ne consomme pas quand il est en France. Des problèmes familiaux et notamment l’inquiétude de sa mère l’amènent à consulter une psychologue libérale pendant 1 an. Cette dernière l’oriente au CSAPA pour un avis médical concernant ses infections virales.
Un traitement anxiolytique par buspirone et oxazépam 50 est mis en place à sa demande pour gérer ses insomnies. Une thérapie familiale avec sa mère et son épouse est effectuée au CSAPA, ce qui permet un arrêt de ses consommations de cocaïne pendant 9 mois. Éric est suivi de façon séquentielle par le psychologue du CSAPA et reconsultera le médecin à la suite d’une rechute de ses consommations. Ces dernières se sont inversées puisqu’il consomme lorsqu’il est en France et plus lors de ses déplacements qui se déroulent dans des pays différents d’auparavant.
Un traitement par baclofène est instauré progressivement jusqu’à une posologie de 6 comprimés/jour, permettant une nette baisse du craving à la cocaïne et à l’alcool. Le traitement se manifeste aussi par une anxiolyse bénéfique pour lui. Il ne prend plus l’oxazépam que très ponctuellement. Le traitement du VHC est effectué, avec une éradication du virus.
Cas n°4 – Laura 31 ans : arrêt de la consommation de cocaïne
Ses consommations de drogues débutent à 20 ans, dans un contexte festif. Elle arrête rapidement ses études universitaires en droit, ce qui révolte ses parents.
A 26 ans, elle rencontre Rémi, avec qui elle va consommer de la cocaïne (fumée). Ils se séparent régulièrement. Ils consultent tous deux au CSAPA au moment d’une crise de couple. Devenus très dépendant du produit, leurs consommations ont des répercussions relationnelles et financières particulièrement négatives.
Lui refuse un traitement médicamenteux et, au fil des entretiens psychologiques de couple, il réussit à stopper sa consommation. Pour Laura, le traitement par baclofène à 4 comprimés/jour a permis un arrêt de la consommation de cocaïne.
Un an plus tard, elle va bien, prend le baclofène de façon ponctuelle et a très peu consommé dans l’année. Elle est enceinte de son copain.
Cas n°5 – Etienne 40 ans : réduction franche de la consommation
Etienne travaille dans la logistique, il vit en couple et a 2 jeunes enfants. Au moment où il consulte au CSAPA, il est dépendant à la cocaïne qu’il sniffe 2 fois par jour. Ses consommations ont débuté il y a 20 ans et sont restées essentiellement festives, le week-end.
Suite à des pressions qu’il ressent dans son travail et à des difficultés de communication avec sa compagne, il se réfugie dans la cocaïne qu’il sniffe 2 à 3 fois par jour depuis 1 an. Le couple va mal ainsi que ses finances.
Le traitement par baclofène a été initié il y a 3 mois et permet avec 6 comprimés/jour une baisse de l’usage de cocaïne (1 fois tous les 10 jours, avec même une période d’un mois sans aucune consommation). Etienne ne présente pour l’instant aucun effet secondaire du traitement.
Une majoration progressive des posologies est en cours afin d’améliorer davantage la situation. La communication est rétablie dans le couple et le patient passe plus de temps en famille.
Cas n° 6 – Hervé 37 ans : Mise en place d’un traitement par baclofène à petites doses
Educateur spécialisé, Hervé travaille en institution auprès de pré-adolescents. Sportif, il aime la randonnée en montagne. Il est en couple et a un fils de 10 ans.
Il a été suivi il y a deux ans au CSAPA pour la mise en place d’une substitution par méthadone avant d’être relayé vers son médecin traitant. Ce dernier l’a récemment orienté pour un passage à la forme gélule.
Nous relevons des consommations de cocaïne sniffée qui se sont intensifiées et rapprochées (tous les 2 à 3 jours). Hervé minimise ses consommations et n’en a pas parlé à son médecin. Il a par contre nettement diminué la posologie de son traitement par méthadone.
Un traitement par baclofène est initié mais est mal toléré : somnolence / fatigue, même avec un comprimé par jour. Il le délaisse rapidement. Un accompagnement psychologique est mis en place et Hervé se rend peu à peu compte de sa dépendance à la cocaïne.
Très en difficulté avec sa consommation, il accepte un séjour de 4 semaines pour sevrage de la cocaïne, qui se déroule bien. Le traitement de sortie comporte de la méthadone à 40 mg et du topiramate à 1 comprimé/jour. Le patient le tolère mal et n’a pas l’impression d’avoir une modification de son craving. Il se protège énormément, sortant peu et évitant ses relations de consommation.
Il rechute 2 mois plus tard et nous mettons en place un traitement par baclofène à petites doses (¼ à ½ comprimé/jour) jusqu’à atteindre 2 comprimés/jour. Le patient interrompt ses consommations de cocaïne régulières et bénéficie de méthadone sous forme gélule.
Cas n°7 – Robert 35 ans : réduction des consommations d’alcool et de cocaïne
Videur de boîte de nuit, il est marqué par des cicatrices sur le visage et de multiples antécédents de fractures du nez. Avant son travail, il avale un cocktail de 75 cl de vin auquel il ajoute un comprimé de diazépam 10 pilé, associé à de la cocaïne sniffée, ce qui lui permet d’assumer la pression et « d’encaisser les coups ». Il consomme de l’alcool en journée également, ce qui occasionne des problèmes avec sa compagne d’où sa démarche de soin au CSAPA.
Le traitement par baclofène à 12 comprimés/jour est bien toléré et efficace sur ses consommations d’alcool, nettement réduites ainsi que sur la cocaïne qu’il a arrêté au quotidien.
Discussion
Bien sûr, la description de ces cas cliniques ne peut se prévaloir de la rigueur scientifique nécessaire à l’évaluation d’un traitement pour une addiction donnée, en l’occurrence ici à la cocaïne.
Néanmoins, nous avons voulu montrer que le baclofène peut être une modalité de traitement envisageable pour cette addiction là. En comparaison à l’utilisation dans les troubles liés à l’usage de l’alcool, les effets thérapeutiques semblent se manifester plus rapidement (efficacité en quelques semaines) et à des posologies plus faibles (6 comprimés/jour en moyenne, mais avec des variations selon les patients).
La tolérance est bonne et les effets secondaires sont ceux habituellement retrouvés avec ce traitement (somnolence, fatigue). Pour plusieurs de nos patients, le traitement par baclofène a été instauré en parallèle à d’autres thérapeutiques (benzodiazépines, méthadone…) sans problématique de tolérance particulière. Plus particulièrement, l’association avec les MSO (médicaments de substitution opiacée) est possible, ce qui n’est pas toujours le cas avec les traitements des co-addictions.
Cet article revient sur l’histoire de patients pour lesquels nous avons pu observer une efficacité du baclofène sur leur usage de cocaïne. Nous avons également été confrontés à des situations pour lesquels les effets anticraving ne se sont pas ou peu manifestés. En pratique, de nombreux facteurs peuvent intervenir dans la réponse thérapeutique : susceptibilités individuelles, niveaux de consommation, posologie et modalités d’adaptation du traitement… Préciser l’importance de ces facteurs serait nécessaire pour déterminer le profil des personnes les plus à même de bénéficier de l’efficacité du baclofène.
Le Dr Karima KOUBAA remercie sa collègue, le Dr Elodie Laleu, pour sa collaboration dans le choix de certains cas-patients présentés.
Notes
- (1) EM. Krupitsky et al. Baclofen administration for the treatment of affective disorders in alcoholic patients. Drug and Alcohol Dependence, vol. 33, no 2,? septembre 1993, p. 157-163.
- (2) R Agabio R, Colombo G. GABAB receptor ligands for the treatment of alcohol use disorder: preclinical and clinical evidence. Frontiers in Neuroscience. 2014;8:140. doi:10.3389/fnins.2014.00140.
- (3) Roberts, D. C. and Andrews, M. M. (1997) Baclofen suppression of cocaine self-administration: demonstration using a discrete trials procedure. Psychopharmacology (Berl) 131, 271–277.
- (4) Shoaib, M., Swanner, L. S., Beyer, C. E. et al. (1998) The GABAB agonist baclofen modifies cocaine self-administration in rats. Behavioral Pharmacology 9, 195–206.
- (5) Shoptaw, S., Yang, X., Rotheram-Fuller, E. J. et al. (2003) Randomized placebo-controlled trial of baclofen for cocaine dependence: preliminary effects for individuals with chronic patterns of cocaine use. The Journal of Clinical Psychiatry 64, 1440–1448.
- (6) R. Kahn et al. Multi-Center Trial of Baclofen for Abstinence Initiation in Severe Cocaine Dependent Individuals. Drug Alcohol Depend. 2009 July 1; 103(1-2): 59–64. doi:10.1016/j.drugalcdep.2009.03.011.
Commentaires du Dr Laurent KARILA (comité de rédaction du Flyer)
Il n’existe pas à ce jour de traitement pharmacologique validé par les autorités compétentes concernant le trouble lié à l’usage de cocaïne en France, ni dans le reste du monde. Trois types d’approches thérapeutiques médicamenteuses ont émergé suite aux différentes études réalisées sur plusieurs décennies et aux avancées de la compréhension des mécanismes physiopathologiques de l’addiction à la cocaïne : pharmacocinétique (immunothérapie, enzymes), pharmacodynamique (action sur différents types de récepteurs et de neurotransmetteurs) et substitutive (dérivés amphétaminiques).
Les récepteurs GABAB et leurs ligands sont des cibles potentielles pour le traitement de l’addiction à l’alcool et aux drogues (Filip et al., 2015). Le baclofène, agent GABAergique, ayant montré des signaux favorables dans l’addiction à l’alcool, s’inscrit dans cette approche pharmacodynamique (Karila et al., 2008). Cependant, les résultats plutôt positifs des études chez l’animal sensibilisé de façon chronique à la cocaïne diffèrent des données retrouvées chez l’homme.
Chez l’animal, le baclofène réduit le phénomène de renforcement induit par la cocaïne (Beveridge, Smith, & Porrino, 2013), le comportement de recherche de drogues, joue un rôle dans la modulation dopaminergique au niveau mésolimbique (Pitman, Puil, & Borgland, 2014) et dans les réponses conditionnées par la cocaïne (Young et al., 2014). Il agit de façon dose dépendante et sélectivement dans la réinstallation du comportement de consommation chez le rat (Froger-Colleaux & Castagne, 2016). Administré à des doses relativement élevées, il jouerait possiblement un rôle dans l’inversion des déficits cognitifs cocaïno-induits (Porrino, Hampson, Opris, & Deadwyler, 2013).
Des résultats préliminaires chez l’homme dépendant à la cocaïne avaient montré que le baclofène avait des propriétés anticraving (Ling, Shoptaw, & Majewska, 1998). Les patients, recevant du baclofène à une posologie comprise entre 20 et 40 mg/j, voyaient leur craving réduit entre 7 et 10 jours (Brebner, Childress, & Roberts, 2002). L’efficacité du baclofène (60 mg/j) a été évaluée dans un essai contrôlé en double aveugle contre placebo durant 16 semaines. Le baclofène semblait plus efficace chez les sujets qui avaient une consommation importante de cocaïne (Shoptaw et al., 2003). Une étude réalisée en laboratoire chez un petit nombre de patients montrait une réduction de la cocaïne fumée. Le baclofène n’a cependant pas montré d’efficacité dans la gestion du sevrage thérapeutique (Kahn et al., 2009). D’autres études sont nécessaires avec de plus hauts dosages. Il serait également intéressant d’évaluer ce traitement dans la prévention de rechute. Une étude d’imagerie cérébrale en phase II testant le baclofène à libération prolongée est en cours (Kim & Lawrence, 2014).?
Sept observations cliniques courtes de patients ayant un trouble lié à l’usage à la cocaïne nous sont présentées dans cet article. Même si les histoires sont informatives, aucun argument clinique ne permet de conclure à l’utilisation du baclofène dans le sevrage thérapeutique, la gestion du craving à posologie faible. Il existe de nombreux facteurs confondants dans les descriptions cliniques (posologie variable, interactions médicamenteuses…) ainsi que l’absence de documentation de variables de suivi : atténuation des symptômes de renforcement positif en inter-consultations (euphorie…), cotation du craving, des symptômes de sevrage, données des toxiques urinaires par exemple (Karila et al., 2014).
Les signaux évocateurs du baclofène seraient en faveur de posologies plus élevées que ce qui est décrit et plutôt dans un second temps à savoir la prévention de rechute. Il ne faut pas éliminer cette molécule du panel thérapeutique potentiel de l’addiction à la cocaïne mais d’autres études sont nécessaires, qu’elles soient contrôlées ou sous forme de cas colligés. Rien ne nous permet à l’heure actuelle de translater les données retrouvées dans l’addiction à l’alcool, ne serait-ce, entre autres, que par l’origine neurobiologique de la cocaïne : glutamatergique et inhibitrice des transporteurs de la dopamine, de la noradrénaline et de la sérotonine. Le baclofène pourrait aussi être envisagé dans une approche biaxiale thérapeutique.
Références
- Beveridge, T. J., Smith, H. R., & Porrino, L. J. (2013). Differential development of tolerance to the functional and behavioral effects of repeated baclofen treatment in rats. Pharmacol Biochem Behav, 106, 27-32. doi:10.1016/j.pbb.2013.03.001
- Brebner, K., Childress, A. R., & Roberts, D. C. (2002). A potential role for GABA(B) agonists in the treatment of psychostimulant addiction. Alcohol Alcohol, 37(5), 478-484.
- Filip, M., Frankowska, M., Sadakierska-Chudy, A., Suder, A., Szumiec, L., Mierzejewski, P., . . . Cryan, J. F. (2015). GABAB receptors as a therapeutic strategy in substance use disorders: focus on positive allosteric modulators. Neuropharmacology, 88, 36-47. doi:10.1016/j.neuropharm.2014.06.016
- Froger-Colleaux, C., & Castagne, V. (2016). Effects of baclofen and raclopride on reinstatement of cocaine self-administration in the rat. Eur J Pharmacol, 777, 147-155. doi:10.1016/j.ejphar.2016.03.008
- Kahn, R., Biswas, K., Childress, A. R., Shoptaw, S., Fudala, P. J., Gorgon, L., . . . Elkashef, A. (2009). Multi-center trial of baclofen for abstinence initiation in severe cocaine-dependent individuals. Drug Alcohol Depend, 103(1-2), 59-64. doi:10.1016/j.drugalcdep.2009.03.011
- Karila, L., Gorelick, D., Weinstein, A., Noble, F., Benyamina, A., Coscas, S., . . . Lepine, J. P. (2008). New treatments for cocaine dependence: a focused review. Int J Neuropsychopharmacol, 11(3), 425-438. doi:10.1017/S1461145707008097
- Karila, L., Zarmdini, R., Petit, A., Lafaye, G., Lowenstein, W., & Reynaud, M. (2014). [Cocaine addiction: current data for the clinician]. Presse Med, 43(1), 9-17. doi:10.1016/j.lpm.2013.01.069
- Kim, J., & Lawrence, A. (2014). Drugs currently in Phase II clinical trials for cocaine addiction. Expert Opin. Investig. Drugs, 23, 1105- 1122.
- Ling, W., Shoptaw, S., & Majewska, D. (1998). Baclofen as a cocaine anti-craving medication: a preliminary clinical study. Neuropsychopharmacology, 18(5), 403-404. doi:10.1016/S0893-133X(97)00128-0
- Pitman, K. A., Puil, E., & Borgland, S. L. (2014). GABA(B) modulation of dopamine release in the nucleus accumbens core. Eur J Neurosci, 40(10), 3472-3480. doi:10.1111/ejn.12733
- Porrino, L. J., Hampson, R. E., Opris, I., & Deadwyler, S. A. (2013). Acute cocaine induced deficits in cognitive performance in rhesus macaque monkeys treated with baclofen. Psychopharmacology (Berl), 225(1), 105-114. doi:10.1007/s00213-012-2798-6
- Shoptaw, S., Yang, X., Rotheram-Fuller, E. J., Hsieh, Y. C., Kintaudi, P. C., Charuvastra, V. C., & Ling, W. (2003). Randomized placebo-controlled trial of baclofen for cocaine dependence: preliminary effects for individuals with chronic patterns of cocaine use. J Clin Psychiatry, 64(12), 1440-1448.
- Young, K. A., Franklin, T. R., Roberts, D. C., Jagannathan, K., Suh, J. J., Wetherill, R. R., . . . Childress, A. R. (2014). Nipping cue reactivity in the bud: baclofen prevents limbic activation elicited by subliminal drug cues. J Neurosci, 34(14), 5038-5043. doi:10.1523/JNEUROSCI.4977-13.2014
