Résumé : Cinq centres de soins (CSST) de la région Aquitaine sous l’égide du Groupe de Recherche et de Réflexion des Intervenants en Toxicomanie d’Aquitaine (GRRITA) (liste des centres en annexe) ont participé à une enquête portant sur 128 femmes et 54 enfants. Cette enquête repose sur un auto-questionnaire portant sur les conditions de grossesse et d’accouchement et sur le devenir de la relation mère-enfant. Résultats : L’analyse des données met en valeur un contexte familial, social et relationnel extrêmement fragile. La plupart des mères sont polytoxicomanes (l’héroïne est le premier produit d’intoxication, associé à d’autres produits dans 50 % des cas et à des consommations de médicaments dans 25 % des cas), la moitié d’entre elles ont poursuivi la toxicomanie pendant la grossesse. 25 % d’entre elles ont eu des problèmes au cours de la grossesse et les taux de prématurité sont extrêmement élevés (82 %). Les questions rétrospectives sur l’accouchement montrent qu’à la sortie de la maternité 88 % des enfants étaient assumés par leur mère. Au moment de l’enquête (où l’âge moyen des enfants est de 6 ans), 40 % des enfants sont placés contre 12 % à la naissance. Sur 54 enfants, 1 est décédé à la naissance. Les questions sur le passé familial des mères révèlent une grande fragilité des relations. Alors que 60 % des mères ont moins de 35 ans, 31 % d’entre elles ont perdu leur père et 3 % leurs deux parents, 26 % ont des parents divorcés.

Conclusion : L’analyse de ces résultats et de la littérature actuelle pose un certain nombre de questions concernant le développement psychologique, affectif et cognitif de ces enfants. Des consultations et des prises en charge spécifiques portant sur la relation mère-enfant ainsi qu’un suivi préventif de ces enfants devraient être développés et multipliés. L’attachement mère-enfant doit être soutenu. En l’absence de ces prises en charge spécifiques, les plus grandes craintes peuvent être formulées quant au devenir de ces enfants, la question de la répétition des pathologies maternelles et familiales restant entière.

L’enquête

Cette enquête en Aquitaine est la première partie d’une vaste enquête nationale menée en 2001 dans 18 CSST et dont les résultats sont sur le point de paraître, elle s’est déroulée en 1997. Les femmes toxicomanes, qui représentent 25 % (Enquête DREES, Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques 1996) de la population suivie dans les CSST (Centres Spécialisés de Soins aux Toxicomanes), sont mères dans un tiers des cas. Le nombre d’enfants nés dans ces conditions ne cesse donc de croître, à l’image des problèmes de toxicomanie dans notre pays. Or, la littérature internationale indique que la fréquence des problèmes dans la relation mère toxicomane-enfant est extrêmement élevée.

La dimension de la maternité, apparaît peu prise en compte de façon spécifique dans les prises en charge. Pourtant, le devenir de ces enfants soulève un certain nombre de questions, en particulier celle de la transmission d’une histoire difficile, chaotique et traumatisante : perturbation des interactions mère-enfant, placements, séparations… Or, nous n’avons que de rares études françaises sur les relations mères toxicomanes-enfants. Il nous a donc semblé nécessaire sur l’ensemble d’une région, en l’occurrence l’Aquitaine, et dans le cadre de Centres Spécialisés de Soins aux Toxicomanes (CSST), de préciser le devenir de ces enfants et l’évolution de la relation mère-enfant entre la sortie de la maternité et le moment de l’enquête (séparations, placements…).

Méthode

Il a été réalisé une analyse de l’évolution de la relation mère-enfant grâce à une enquête rétrospective portant sur les enfants de mères toxicomanes suivies dans cinq Centres de Soins Spécialisés en Toxicomanie d’Aquitaine (CSST) fédérés sous l’égide du Groupe de Recherche et de Réflexion des Intervenants en Toxicomanie d’Aquitaine (GRRITA). Cette enquête, sous forme d’auto-questionnaire, s’est déroulée durant 2 mois (novembre et décembre 1997) et incluait systématiquement toutes les femmes reçues dans les CSST pendant cette période, soit 128 femmes dont 41 avec des enfants pour un total de 54 enfants. Les femmes qui étaient mères devaient remplir une fiche par enfant. L’auto questionnaire était distribué en 3 grandes parties :

A) – Typologie de la population étudiée

B) – Grossesse, accouchement et santé de l’enfant

C) – Devenir de l’enfant.

Résultats de l’enquête

A) Typologie de la population étudiée :

128 femmes toxicomanes ont répondu à cette enquête, parmi elles 41 étaient mères (environ 30 %) avec 54 enfants.

Âge :

61 % des mères sont âgées de 26 à 35 ans, près de 24 % d’entre elles ont entre 36 et 40 ans et 13 % ont plus de 41 ans.

Logement :

Si 80 % d’entre elles ont un domicile personnel, 20 % présentent des conditions de vie non autonomes (parents, chez un tiers, en institution, voire SDF : 3 %).

Ressources matérielles

Elles sont fragiles et témoignent d’une grande précarité sociale : 53 % vivent du RMI (Revenu Minimum d’Insertion) ou de l’API (Allocation Parent Isolé). 10 % seulement d’entre elles perçoivent un salaire. Il est à noter que 11 % perçoivent l’AAH (Allocation Adulte Handicapé), ce qui souligne la fragilité psychologique ou les troubles psychiatriques de ces mères, facteurs a-priori péjoratifs pour un développement harmonieux des enfants.

A titre de comparaison, les données de l’enquête de CHOQUET ET LEDOUX (Enquête Nationale INSERM 1997) pour l’Académie de Bordeaux concernant la population générale sont les suivants :

• 61 % des mères travaillent
• 30 % sont mères au foyer
• 5 % sont au chômage
• 1 % sont en invalidité.

Ces valeurs confirment donc que les mères toxicomanes présentent une bien plus grande précarité sociale que les mères en population générale.

Statut familial et famille d’origine

Le statut familial de ces femmes fait apparaître une très grande précarité dans leurs relations. En effet près de 49 % d’entre elles vivent seules et un tiers seulement vivent maritalement (mariage et concubinage).

En comparaison, les chiffres pour l’Académie de Bordeaux dans l’enquête nationale INSERM 1997 de CHOQUET / LEDOUX sont les suivants pour la population générale :

• 77 % sont mariées ou vivent en couple
• 18 % sont séparées ou divorcées –
• 4 % ont un père et/ou une mère décédé(e)

Les facteurs de fragilité psychologique et de l’environnement familial sont liés à de fréquentes perturbations de la structure de la famille d’origine de ces femmes : des éléments inattendus dans leur ampleur ont été mis en valeur par l’enquête, en particulier 31 % d’entre-elles ont perdu leur père et 3 % leurs deux parents. 26 % des parents sont séparés ; dans 3 % des cas, le père est inconnu (pourcentages différant très significativement de ceux de la population générale pour l’Académie de Bordeaux).

Le tissu des relations familiales d’origine apparaît très fréquemment déchiré : 89 % d’entre elles ont quitté le domicile familial avant 21 ans, 11 % avant l’âge de 12 ans, ce qui suppose placements, retraits, foyer ou famille d’accueil, et 34 % à l’âge de l’adolescence (entre 14 et 17 ans) à une période où la personnalité, fragile, a besoin d’être soutenue et encadrée. Cette forte fréquence de ruptures précoces permet de faire des hypothèses de maltraitances, rejets, violences ou à tout le moins d’incapacité, d’absence de désintérêt ou de problèmes multiples dans les familles d’origine. Nous devons alors garder à l’esprit l’importance des répétitions morbides dans les familles à problèmes si nous voulons évaluer les difficultés qu’auront beaucoup de ces jeunes femmes à jouer leur rôle maternel.

Antécédents d’hospitalisation

Une partie de l’enquête a porté sur les hospitalisations et les psychotropes consommés. Il apparaît un taux d’hospitalisation très élevé : 65 % d’entre elles ont été hospitalisées et pour des durées fort longues, en moyenne 8,8 semaines ; pour des motifs psychiatriques (6 fois pour 6 personnes différentes), de SIDA (4 fois pour 2 personnes), de tentatives de suicide (3 fois pour 2 personnes), de sevrage (21 fois pour 16 personnes différentes). Ces éléments soulignent la multiplicité des problèmes rencontrés par ces femmes : troubles somatiques, psychologiques et psychiatriques compliqués de problèmes de dépendance. 60% des hospitalisations ont eu lieu au cours des 4 dernières années, soit pour la majorité d’entre elles, alors qu’elles étaient déjà mères d’un ou plusieurs enfants.

B) Grossesse, accouchement et santé de l’enfant

Les questionnaires ont porté sur 53 enfants, l’un étant décédé à la naissance. Un quart des femmes signalent avoir présenté des problèmes au cours de la grossesse. Elle disent en effet avoir présenté des problèmes de toxicomanie, d’alcoolisme et des tentatives d’interruption volontaire de grossesse alors que la grossesse était à un stade avancé.

Les mères déclarent aussi avoir continué des prises de toxiques pendant leur grossesse (environ 50 % d’entre elles prenaient de l’héroïne plus un autre psychotrope : cocaïne, Temgésic®, amphétamines ou associaient haschich et alcool). Il est à noter dans cette enquête l’absence de grossesse sous méthadone, ce traitement n’étant couramment accessible que depuis peu d’années et encore très insuffisant dans la région. (Bordeaux et Bayonne uniquement au moment de l’enquête).

Les accouchements ont été difficiles dans un quart des situations et l’on a constaté un décès à la naissance sur 54 enfants. Les taux de prématurité sévère ou légère sont très élevés (82 %). 20 % des enfants ont dû être hospitalisés après leur naissance pour les motifs suivants dans l’ordre de fréquence : sevrage – déshydratation – colibacillose – pas de réflexe de succion…

C) Devenir des enfants

Au moment de l’enquête, l’âge moyen des enfants est de 5,9 ans. Si à la sortie de la maternité, 88 % des enfants sont assumés par leur mère, ces chiffres involuent au fur et à mesure des années. Notons tout de même le fort pourcentage d’enfants placés d’emblée : 12 %. Si les mères ont un logement indépendant dans leur grande majorité, 83 % d’entre elles ont besoin d’une ou plusieurs aides sociales : services sociaux et familles apparaissent d’importance égale dans l’enquête. Ce pourcentage très élevé caractérise la très grande précarité sociale et financière de ces mères.

Très vite ces dernières vont confier leur enfant à une institution ou à une tierce personne dans les mois qui suivent l’accouchement : ainsi 40 % des enfants qui ont quitté la maternité avec leur mère seront placés dans les années qui suivent : 11 % dans la famille d’origine de la mère, 11 % en foyer d’accueil, 5 % en foyer et 4 % chez le père. Pour 9 % des enfants, les mères n’ont pas répondu sur le type de placement. De plus, notons qu’à la question “Avez vous confié votre enfant à une tierce personne ?”, nous n’avons pas obtenu de réponse pour 21 enfants (38 %). Si nous ne pouvons rien conclure de précis à propos de ces non-réponses, nous pouvons faire néanmoins l’hypothèse qu’elles signifient une réponse positive à cette question délicate. Au moment de l’enquête, 17 enfants étaient retirés et placés sur 47 enfants, soit 36 % (il est à noter que nous n’avons pas de réponse à cette question pour 6 enfants). Cette dernière question montre que 38 % des enfants vivent avec leur mère et seulement 9,5 % avec leurs deux parents.

Discussion

Notre enquête souffre bien sûr des limites tenant à un biais de recrutement : Les femmes ont été rencontrées dans les Centres de Soins Spécialisés pour Toxicomanes, or, ceux-ci reçoivent essentiellement des toxicomanes présentant une dépendance sévère associée à des troubles psychologiques et une certaine dérive sociale. Autant de facteurs qui, en eux-mêmes, sont à risque dans le domaine de la périnatalité. La population étudiée ne peut donc prétendre être représentative de la population globale des mères toxicomanes.

Une critique est à formuler quant aux modalités de passation du questionnaire :

• Il s’agissait d’un auto-questionnaire, ce qui a produit un taux parfois élevé de non-réponses pour certaines questions culpabilisantes, en particulier celles qui concernent la vie de l’enfant et son placement éventuel (NR = 21/54 enfants).
• Par ailleurs, notre groupe de mères toxicomanes n’a pas pu être comparé à un groupe témoin de mères non toxicomanes mais de statut psychosocial comparable. Néanmoins, ce travail qui avait pour but de mesurer les difficultés de relation mère/enfant et les diverses séparations ou placements est cohérent avec les résultats habituellement retrouvés dans la littérature.

De nombreuses études sont consacrées au devenir des enfants de mère toxicomane mais posent un certain nombre de problèmes méthodologiques liés en particulier aux difficultés de suivi de cette population très mouvante et fréquentant de façon très irrégulière les différents services de soins. Beaucoup d’enquêtes américaines insistent néanmoins sur l’importance des difficultés psychologiques et sociales des mères, ainsi que sur leur passé (expériences de séparation, traumatismes…). L’enquête de Hagan (3) (1987) montre que 80 % des femmes toxicomanes sont issues de familles où des problèmes d’abus de psychotropes chez les parents existent, 67 % disent avoir été agressées physiquement et près de 100 % déclarent qu’elles auraient voulu être quelqu’un d’autre en grandissant. Les travaux de Regan (7) et Coll font état de 19 % de maltraitance active dans l’enfance et 70 % de maltraitance à l’âge adulte le plus souvent par le partenaire. Cette corrélation enfants battus-adultes toxicomanes pose la question de la répétition de la violence et du devenir de ces enfants.

Une partie de nos résultats montre une très grande fréquence de familles d’origine désunies (seuls 37 % des parents vivent ensemble) et un taux extrêmement élevé de pères décédés (32 %). Notre enquête n’a pas pu aborder cette dimension mais met en valeur le nombre élevé de séparations et de placements : 11 % des enfants placés à la naissance puis 40 % dans les six années qui suivent. Il apparaît néanmoins que certaines modalités thérapeutiques peuvent améliorer cette situation.

L’enquête de Kolar et Coll (1994) (4) concernant des parents suivis dans un centre de prescription de méthadone et donc plus stabilisés et ayant recours à un certain nombre de soutiens possibles (médical, psychologique, social) montre que 14 % des enfants sont séparés de leurs parents (4 % sont adoptés, 9 % sont en famille d’accueil et 1 % en foyer). L’enquête de Gabel et Coll (1992) (2) souligne la relation entre la consommation abusive de psychotropes par les parents et le comportement antisocial et agressif des enfants. Les drogues autres que l’alcool semblent majorer l’agressivité et l’associabilité des enfants. D’autres facteurs influencent le devenir psychologique et affectif de ces enfants.

Beaucoup d’articles, surtout américains en font état et insistent sur :

• Le climat de violence intra familiale majorée par les prises de toxiques (Cf. les différents travaux de Blau et Coll) (1).
• La psychopathologie ou les troubles psychiatriques chez les pères et les mères(Tarter et Coll) (8).
• Les conditions de vie précaires, etc…

Les travaux de Luthar et Coll (1993) (6) soulignent la vulnérabilité et la fragilité des enfants de parents toxicomanes. Ils sont susceptibles plus que les autres de développer à leur tour une toxicomanie, un alcoolisme, des comportements antisociaux. Néanmoins, les travaux de Lejeune (5) en France montrent qu’un suivi attentif de la grossesse plus un soutien médical et psychosocial comportant éventuellement une substitution, diminuent les complications péri-natales, la prématurité et surtout améliorent la relation mère-enfant en soutenant les premières interactions. Cette même évolution est notée avec le développement des traitements de substitution comme le Subutex® ou la méthadone.

Conclusion

Le devenir des enfants de mère toxicomane dépend dans une large mesure du contexte affectif, psychologique, social et médical dans lequel ils grandissent. La consommation de toxiques n’est pas seule en cause dans le pronostic défavorable concernant le développement des enfants. Bien souvent elle ne fait que révéler ou aggraver des difficultés antérieures, psychologiques ou sociales, mais elle est, de toute évidence, un facteur péjoratif. Les troubles psychiatriques, la co morbidité associée à la toxicomanie, les conditions de vie socialement précaires ainsi que le manque d’appui de l’entourage des mères (mari, parents, grands-parents,…) majorent les handicaps de ces enfants. Il s’agit donc très fréquemment de grossesses à haut risque. Notre étude confirme donc la gravité des problèmes de périnatalité et l’importance des facteurs de risque qui pèsent sur l’évolution psychologique des enfants nés de mères toxicomanes.

Il serait donc souhaitable :

• de faciliter l’accès aux traitements de substitution dans un cadre de prise en charge globale ;
• de développer l’aide et le soutien auprès de ces femmes pendant la grossesse ;
• de poursuivre ce suivi médical, psychologique et social après l’accouchement ;
• de proposer des consultations spécifiques centrées sur la relation mère-enfant, dans le but d’accompagner ces mères dans les premiers mois de la vie de l’enfant et ainsi de renforcer le lien mère-enfant, un travail similaire est à envisager auprès des pères quand cela est possible ;
• de mettre en place un suivi préventif de ces enfant –
• et des suivis familiaux visant à soutenir les mères dans leur fonction maternelle tout en leur permettant d’aborder leurs problèmes de toxicomanie ;
• de réaliser des études complémentaires sur le rôle des pères, des familles d’origine et des réseaux psycho-sociaux entourant ces mères.

Bibliographie

• 1) BLAU, WHEWELL, GULLOTTA & BLOOM.  » The Prevention and Treatment of Child Abuse in House holds of Substance Abusers : A Research Demonstration Progress Report « . 1994. Child Welfare League of America. 73 (1)
• 2) GABEL & SHINDLEDECKER.  » Parental Substance Abuse and Its Relationship to Severe Agression and Antisocial Behavior in Youth  » American Journal of Addictions. 1993. Vol 2. N°1.
• 3) HAGAN « A restrospective search for the ethiology of drug abuse : a background comparison of a drug addicted population of women  » NIDA research Monograph Series (Rockville, Maryland, 1987).
• 4) KOLAR, BROWN, HAERTZEN & MICHAELSON  » Children of substance abusers : The life experiences of children of opiate addicts in Methadone maintenance  » American Journal – Drug Alcohol Alouse, 1994, 20 (2) p159-171.
• 5) LEJEUNE, FLOCH – TUDAL, MONTAMAT, CRENN – HEBERT, SIMONPOLI.  » Prise en charge des femmes enceintes toxicomanes et de leurs enfants  » Archives Pédiatriques 1997, 4 : 263-270.
• 6) LUTHAR & ROUNSAVILLE « Substance Misuse and Comorbid Psychopathology in a Righ. Risk Group : A study of siblings of Cocaïne Misusers « . International Journal of the Addictions, 28 (5), 415-434, 1993.
• 7) REGAN, EHRLICH, FINNEGAN. Infant of Drug Addicts : at risk for child abuse, neglect, and placement in foster care. Neurotoxicol Teratol, 1987 ; 9 : 315 – 9.
• 8) TARTER, BLACKSON and COLL.  » Characteristics and Correlates of Child Discipline Practices in Substance Abuse and Normal Families  » American Journal of Addictions – Vol 2. N° 1 – 1993.

CENTRES DE SOINS SPÉCIALISÉS EN TOXICOMANIE AYANT PARTICIPÉ À L’ENQUÊTE C.E.I.D (Comité d’Etude et d’Information sur la Drogue), Bordeaux ; ARIT (Association Recherche et Information sur les Toxicomanies), Biarritz; Béarn Toxicomanies, Pau ; La Source, Mont-de-Marsan