Auteurs : J.-P. Rieder, B. Broers, F. Pinault, C. Ritter, H. Wolff, Département de médecine communautaire et de premier recours, Unité de médecine pénitentiaire, Hôpitaux Universitaires de Genève, Suisse

Résumé

Introduction

A la fin des années 1980, la Suisse a développé une politique en matière de drogue dite des « quatre piliers » : prévention, thérapie, répression et réduction des risques.

L’unité de médecine pénitentiaire des Hôpitaux Universitaires de Genève base sa prise en charge des patients toxicodépendants sur ce modèle. Depuis 1996, en cas de consommation de substances dans la prison, elle remet, sur demande et après entretien, un kit d’injection.

Les objectifs du programme de remise de matériel d’injection sont de réduire les risques de transmission de maladies infectieuses et d’aborder la question de la consommation avec les usagers. L’objectif de notre étude est de décrire l’expérience de ce programme d’échange de matériel d’injection après 7 ans.

Méthode

Un protocole d’échange de matériel d’injection a été élaboré par des spécialistes en addiction et accepté par l’administration pénitentiaire. Ce protocole prévoit un entretien d’information dans les locaux du service médical, en confidentialité, avant la remise du matériel d’injection à la porte de la cellule du détenu, pour des questions de sécurité. Le personnel a reçu une formation spécifique pour l’application du protocole. Le nombre de seringues remises et rendues a été mesuré durant respectivement 7 et 8 ans, ainsi que le nombre d’incidents en relation avec ce matériel.

Résultats

De 2001 à 2008, 168 à 337 kits d’injection ont été remis chaque année à 24 à 53 usagers IV. Le taux moyen de retour des seringues, de 2002 à 2008, se situe entre 58 et 85%. Aucun incident (blessure, agression) n’a été rapporté.

Discussion

Le programme a été bien accepté par le personnel de surveillance et infirmier. De plus, au-delà de la réduction de risque elle-même, il permet de surpasser une certaine méfiance mutuelle et est considéré globalement comme satisfaisant, même s’il ne couvre probablement pas les besoins de tous les détenus par crainte de dénonciation. La littérature confirme la nécessité et l’utilité d’un tel programme qui permet effectivement une réduction des risques (abcès, overdose, échanges de seringues, nouveaux cas d’infections par le VIH/VHB/VHC), sans augmenter la consommation ni l’injection de substances chez ceux qui ne s’y adonnaient pas auparavant.

Conclusion

Notre expérience montre qu’un programme d’échange de seringues est implantable dans une prison, de manière sûre et acceptable pour le personnel et les usagers de drogue par voie IV. Un tel programme est prouvé efficace dans le contexte d’une politique claire de réduction des risques, un protocole explicite et du personnel formé pour l’application. Notre organisation peut être améliorée pour augmenter l’accès aux seringues et leur taux de retour. L’accès aux méthodes de réduction de risque devrait être universel, conformément aux principes des droits de l’homme, et devrait pour ceci être implanté dans tous les établissements de détention.

L’article

Introduction

La politique suisse en matière de drogue, dite des « quatre piliers »

A la fin des années 1980, afin de mettre fin au problème des scènes ouvertes de la drogue, la Suisse a développé une nouvelle politique en matière de drogue sous la forme du modèle dit des « quatre piliers » : prévention, thérapie, répression et réduction des risques.

La prévention primaire a pour but de diminuer le nombre de nouveaux consommateurs, la prévention secondaire s’attelant surtout au problème de la rechute ainsi qu’à éviter l’aggravation d’une situation, comme par exemple de passer d’une consommation occasionnelle à une consommation régulière.

La thérapie a pour but de réduire la consommation et améliorer la santé des usagers selon un modèle interdisciplinaire bio-psycho-social, par des approches diversifiées, orientées vers l’abstinence ou des traitements de substitution. La prescription et la délivrance de ces traitements substitutifs sont soumises à autorisation par un organe officiel, le Service du médecin cantonal. La répression vise le contrôle du marché de la drogue et est surtout l’attribut des autorités policières.

La réduction des risques a pour but de diminuer les effets négatifs de la consommation sur les toxicomanes et sur la société. Elle revêt de multiples visages, par exemple : l’accès à des lieux de consommation, à du matériel d’injection à usage unique, la promotion de modes alternatifs de consommation, la prévention du surdosage en cas de rechute, l’analyse des produits circulants sur le marché afin de déterminer les indices de pureté. Le 30 novembre 2008, le peuple suisse a accepté la révision de la loi fédérale sur les stupéfiants et les substances psychotropes (LStup), ce qui permettra l’inscription de cette politique dans le texte légal (1).

L’unité de médecine pénitentiaire des Hôpitaux Universitaires de Genève

L’unité de médecine pénitentiaire (UMP) des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) a le mandat de dispenser les soins aux détenus dans la prison de Champ-Dollon, établissement de détention préventive* du canton de Genève, en Suisse. Cette prison compte entre 440 et 500 détenus pour 270 places prévues (taux d’occupation : 165-185%), principalement de sexe masculin.

Les tableaux 1 et 2 donnent quelques informations permettant de se représenter sa population.

Tableau 1 : caractéristiques de la prison de Champ-Dollon, Suisse

Tableau 2 : caractéristiques socio-démographiques (2007)

Le mandat de soins porte également sur les mesures de prévention sanitaire. La dépendance (2) à différents produits, déterminée sur la base de statistiques effectuées sur les entretiens infirmiers d’évaluation sanitaire (cf. infra) est sur-représentée dans la population carcérale comparativement à la population générale, comme l’indique le tableau 3.

Tableau 3 : dépendances dans la population générale et en prison

L’équipe locale de l’UMP est composée de 18 infirmières et infirmiers assurant une présence 24h/24 et des consultations générales ou spécialisées (addictions, violence, psychiatrie, relaxation), ainsi que des médecins généralistes, psychiatres, dentistes, des psychologues un physiothérapeute et un technicien en radiologie. Des spécialistes (ophtalmologiste, ORL, chirurgien orthopédiste) interviennent à intervalle régulier et les soins non réalisables sur place sont effectués dans les différents sites des HUG. Chaque année, environ 14 500 consultations sont dispensées par cette équipe interdisciplinaire, avec une approche de type « structure de bas seuil ».

Conformément aux recommandations de l’Académie Suisse des Sciences Médicales (5), du Comité des Ministres du Conseil de l’Europe (6) et du Comité Européen de Prévention de la Torture (7), nous respectons les principes fondamentaux de la médecine pénitentiaire : accès à des soins de qualité, consentement et confidentialité, équivalence de soins (8) par rapport à la population en liberté, indépendance (les hiérarchies médicale et pénitentiaire sont séparées) et compétence des professionnels de la santé.

Le jour de son incarcération (en moyenne moins de 2 heures après), chaque prévenu bénéficie d’un entretien infirmier d’évaluation sanitaire durant lequel sont dépistés systématiquement par questionnaire les abus de substances, les problèmes infectieux (en particulier la tuberculose) et psychiatriques, la violence (prévenu en tant qu’auteur ou victime), ainsi que les autres problèmes de santé pour lesquels la personne est possiblement déjà traitée ou désire un traitement. En cas de problème de santé, l’infirmière oriente le prévenu vers une consultation de médecine générale.

Chaque prévenu est informé qu’il peut faire appel à l’équipe médico-soignante en leur adressant un courrier interne. Il reçoit également un document présentant le service médical, disponible dans les (10) langues les plus représentées dans l’établissement.

Etant donné le principe d’équivalence de soins, la prise en charge des toxicodépendants (9) repose également sur la politique des quatre piliers. Nous délivrons des messages de prévention primaire et secondaire ainsi que de réduction de risques (promotion de modes de consommation alternatifs) dans le contexte de consultations médicales ou infirmières.

Nous effectuons un travail thérapeutique avec les usagers et avons, en cas de besoin, la possibilité de prescription et de délivrance facilitées des traitements substitutifs. Depuis 1996, en cas de consommation de drogue dans la prison, les prévenus ont la possibilité de d’obtenir auprès de notre unité un kit d’injection à usage unique, appelé « boîte Flash ».

Le but de notre étude est de décrire l’acceptabilité, l’acceptation et l’utilisation de ce programme d’échange de seringues entre 2001 et 2008.

Boîte Flash : description et mode de délivrance

La boîte Flash est un véritable kit de prévention. Son contenu (figure 1a) est le suivant : 2 seringues stériles de 1 ml avec filtre, 2 aiguilles stériles (disponibles en deux calibres différents, sous la dénomination « Flash orange » ou « Flash marron »), 2 tampons de désinfection alcoolique, 2 tampons secs, 2 ampoules de 1,5 ml. de NaCl 0,9% et 2 sachets d’acide ascorbique 0,5 g.

Figure 1 : Boîte Flash orange : (a) contenu ; (b) tube d’échange de seringue

La littérature (10,11) décrit plusieurs modes de délivrance possibles pour ces kits d’injection, du système main à main par un professionnel de la santé de l’établissement ou indépendant, des tiers intervenants, des organismes non gouvernementaux jusqu’au distributeur automatique.

Tous ces systèmes ont en commun d’assurer la confidentialité et la confiance, l’accès adéquat aux seringues et l’échange de seringues dans le cadre d’un programme de réduction des méfaits. Les prises de décisions pour l’évaluation de projets pilotes sont toujours fondées sur des données mesurées.

Dans le cadre de la prison de Champ-Dollon, les infirmiers, avec l’aide de spécialistes en addiction de l’UMP et du Service de Médecine de Premier Recours des HUG, ont élaboré un protocole d’échange de seringues qui a été accepté par l’administration pénitentiaire. En 2004, ce protocole a été retravaillé en collaboration avec les autorités pénitentiaires afin d’améliorer sa sécurité et répondre ainsi aux craintes du personnel concernant les accidents éventuels. Ce protocole prévoit un entretien entre le prévenu demandeur et un membre de l’équipe infirmière dans les locaux du service médical, en confidentialité, avant la remise du matériel d’injection à la porte de la cellule du prévenu, pour des questions de sécurité. La consommation en dehors de la cellule peut faire l’objet d’une sanction disciplinaire qui relève des autorités de la prison.

Concrètement, la possibilité d’obtenir des boîtes Flash est décrite dans le document remis à chaque prévenu après l’entretien infirmier. Chacun peut demander oralement ou par écrit une boîte à tout membre de l’UMP.

Le jour-même, le demandeur est reçu en entretien infirmier pour déclarer le produit consommé et recevoir une information (contenu : lavage des mains, risque d’overdose, discrétion de consommation, nécessité de rendre son matériel usagé par protection des gardiens et des co-détenus).

Lors de la tournée infirmière suivante, une boîte Flash lui est remise à la porte de sa cellule, avec un tube qui lui servira à rendre son matériel usagé (figure 1b).

Le tube est transparent, à la demande des autorités de la prison. Par la suite, en cas de nouvelle demande par la même personne, le principe de l’échange « un pour un » est prévu mais appliqué avec une certaine souplesse. L’ensemble du personnel de la prison a reçu une formation, spécifique pour l’application du protocole et avec des généralités sur la maladie addictive, les risques de transmission du VIH et des hépatites.

Méthode

Le nombre de kits de prévention distribués a été comptabilisé durant 7 ans à partir de 2001, et le nombre de seringues rendues comptabilisé durant 6 ans, à partir de 2002. Nous avons également relevé les incidents liés à la présence de ces kits au sein des unités cellulaires (blessures, agressions).

Enfin, nous avons effectué une revue de la littérature pour comparer nos taux de retour de matériel usagé avec ceux d’autres pays. Enfin, nous avons décidé de comptabiliser tous les incidents impliquant du matériel d’injection signalés par la direction de la prison au moyen des rapports produits qui nous sont transmis systématiquement.

Résultats

De 2001 à 2008, chaque année, de 168 à 337 seringues ont été remises à 24 à 53 détenus. Le taux de retour des seringues, mesuré de 2002 à 2008, va de 58 à 85%. La figure 2 représente les résultats annuels de distribution de kits ou de seringues individuelles et, dès 2002, le nombre et le taux de retour de seringues et le nombre de personnes qui a effectué des demandes.

Figure 2 : Echanges de seringues, prison de Champ-Dollon, 2001-2008.

Toutes les demandes, hormis une, provenaient d’usagers qui s’injectaient des substances déjà avant leur incarcération. Le seul détenu pour lequel ce n’était pas le cas avait l’habitude de fumer la cocaïne base et ignorait qu’il était possible d’obtenir par la même voie que les boîtes Flash du bicarbonate de sodium. Après avoir reçu cette dernière information, il n’a plus consommé par voie IV durant son séjour carcéral, mais uniquement en fumant.

Aucune agression ou autre incident impliquant le contenu des kits de prévention (par .ex : menaces, blessure par une seringue laissée dans une poubelle, …) n’a été rapporté, ni par l’administration pénitentiaire, ni par le personnel médico-soignant.

Discussion

Initialement, ce programme a induit beaucoup de méfiance au sein du personnel de surveillance de la prison, par crainte du détournement des seringues en armes potentielles ou d’incitation à la consommation de substances. De fréquents échanges avec l’équipe médico-soignante et l’absence d’incident ont permis de gagner la confiance du personnel. Le mode de remise des boîtes Flash, qui prévoit que leur transport dans la prison se fasse dans les mains des soignants, a également grandement sécurisé le processus. Ainsi, le programme a été bien accepté par le personnel de surveillance et médico-infirmier.

Le constat est similaire dans les différents lieux de détention bénéficiant d’un programme d’échange de seringues mentionnés dans la littérature médicale (6,7,12,13,14) : bonne acceptation et absence d’accident ou d’agression lié au matériel d’injection.

Les éléments mis en avant pour expliquer ceci sont la possibilité de surpasser une méfiance mutuelle dans le trio soignant – patient/prévenu – surveillant au profit du développement d’une confiance, permettant entre autres de ne plus cacher les aiguilles et seringues. Ceci évite bien des accidents, et rend les messages de prévention plus acceptables et mieux écoutés. De plus, ce programme a permis d’intensifier les échanges dans un climat de clarté entre les gardiens et la direction de l’établissement d’un côté, et l’équipe médico-soignante de l’autre, stimulant une collaboration constructive.

Un tel programme est donc considéré comme globalement satisfaisant, même s’il ne couvre probablement pas les besoins de tous les détenus usagers de drogues par injection. A l’origine de cette « sous-réponse » aux besoins, deux hypothèses principales sont : d’une part, les difficultés linguistiques qui peuvent entraver l’accès au matériel d’injection et, d’autre part, la crainte de dénonciation par l’équipe de santé aux autorités, puisque l’indépendance des services de médecine pénitentiaire n’est pas garantie dans plusieurs pays d’où sont ressortissants bon nombre de nos patients. Ainsi, il s’agirait surtout, dans cette hypothèse, d’une « sous-utilisation » de la ressource offerte.

Notre étude observationnelle confirme les résultats des nombreux articles traitant de l’utilité des programmes d’échanges de seringues. Ces programmes permettent effectivement une réduction des risques (abcès, overdose, échanges de seringues entre usagers et autres comportements à risque induisant de nouveaux cas d’infection par le VIH/VHB/VHC), sans augmenter la consommation ni l’injection de substances chez ceux qui ne s’y adonnaient pas auparavant, également en milieu pénitentiaire.

La littérature nous apporte également quelques données concernant les taux de retour de seringues, qui varient entre 82 et 98,6% selon les établissements. Un taux de retour de 80% est considéré comme acceptable (Espagne (7)). Dans notre cas, nous sommes le plus souvent en-dessous de cette valeur. Là encore, la barrière linguistique souvent présente pourrait constituer un facteur limitant, tout comme le contexte de la prison préventive plutôt que d’une exécution de peine compte tenu de la haute entropie du milieu. Des efforts doivent être faits pour améliorer le taux de retour dans notre établissement. Toutefois, il est fort probable qu’une partie des seringues soit demandée par les détenus juste avant leur sortie de prison en anticipant les consommations futures.

Conclusion

Notre expérience montre qu’un programme d’échange de seringues est implantable dans une prison, de manière sûre et acceptable pour le personnel de santé et de surveillance ainsi que pour les détenus usagers de drogues par voie intraveineuse, sous condition d’un protocole d’échange clair et d’un travail de formation et d’accompagnement du personnel. Notre organisation peut être améliorée pour augmenter l’accès aux seringues et leur taux de reddition. L’accès aux méthodes de réduction de risque devrait être universel, conformément aux principes des droits de l’homme, et devrait pour ceci être implanté dans tous les établissements de détention.

* Période d’incarcération précédant le jugement. La personne en cause est « prévenue » des accusations faites contre elle et motivant une enquête durant laquelle elle est incarcérée en raison d’un risque significatif de fuite, de réitération, de collusion, ou de la gravité de la nature des actes dont elle est accusée. En ce sens, les prisons préventives de Suisse peuvent être assimilées aux maisons d’arrêt françaises.

Notes :

• (1) Loi fédérale sur les stupéfiants et les substances psychotropes, modification du 20.03.2008.
• (2) Dépendance selon les critères définis dans la Classification Internationale des Maladies, 10e révision.
• (3) Rapport de méthodes : enquête suisse sur la santé 2007, Office Fédéral de la Statistique, 2005.
• (4) ICPC-coded health problems of detainees in Switzerland’s largest remand prison, H. Wolff, 7th International Conference on Urban Health, Vancouver.
• (5) « Exercice de la médecine auprès de personnes détenues, directives médico-éthiques de l’ASSM », approuvées par le Sénat de l’ASSM le 28 novembre 2002.
• (6) Recommandation N° R (98) 7 (2) du Comité des Ministres aux Etats Membres relative aux aspects éthiques et organisationnels des soins de santé en milieu pénitentiaire, adoptée par le Comité des Ministres le 8 avril 1998 lors de la 627e réunion des Délégués des Ministres.
• (7) « Quelques développement récents dans les normes du CPT en manière d’emprisonnement », in 11e rapport général d’activités du CPT, 2001.
• (8) L’équivalence des soins aux usagers de substances incarcérés: un champ d’application pour la politique drogue, C. Ritter, Dépendances, 2008 Sep, 35 : 7-9.
• (9) « Approche des addictions en milieu carcéral », C. Ritter, in « Médecine Santé et Prison », D. Bertrand, G. Niveau, Ed. Médecine & Hygiène, 2006, ISBN 2-88049-230-0
• (10) Prison-based syringe exchange programmes: a review of international research and development, Dolan K, Rutter S, Wodak AD, Addiction, 2003 Feb;98(2):153-8.
• (11) L’échange de seringues en prison : leçons d’un examen complet des données et expériences internationales, Réseau juridique canadien VIH/sida, ISBN 1-896735-52-5, 2006, et www.aidslaw.ca/francais/Contenu/themes/prisons.htm