Préambule
Cet article a pour but d’analyser l’implantation des différents MSO dans les départements français. Il n’a pas pour vocation d’évaluer l’activité des médecins de ville et des structures spécialisées.
En effet, chaque département est équipé d’un dispositif différent, et le nombre de patients recevant un traitement par MSO dépend également de la population touchée par la dépendance aux opiacés. Par ailleurs, les frontières entre les départements ne sont pas hermétiques et, dans certaines situations, les traitements ne sont pas délivrés dans les départements où ont lieu les prescriptions.
Enfin, pour Paris et la région parisienne, il faut tenir compte du fait que les MSO délivrés dans les CSST de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris sont comptabilisés à l’adresse de la Pharmacie Centrale, située à Nanterre dans les Hauts-de-Seine (92).
Introduction
Depuis la Mission Kouchner en 2002 (1), la question de l’accès à la méthadone en France et des raisons qui freinent cet accès est prégnante. D’autres rapports (2,3) ont évoqué la nécessité d’améliorer cet accès, notamment pour réduire la séroconversion à l’hépatite C chez les patients substitués (4) et pour lesquels le taux de séroconversion est encore élevé (5).
Plus que le nombre de patients traités par l’un ou l’autre des MSO, c’est le ratio entre les deux qui peut donner un aperçu de l’accès au traitement dans les départements de l’hexagone.
Si les actions à mettre en œuvre pour une égalité dans l’accès aux deux MSO ont déjà été évoquées, notamment l’élargissement de la primo-prescription de méthadone par les médecins généralistes (4), elles méritent d’être évaluées.
C’est, de toute façon, l’affaire de plusieurs années encore, pour ce qui est du travail mis en œuvre par l’ANRS (étude Méthaville), qui devra être suivi d’une éventuelle modification des AMM de méthadone sur laquelle les pouvoirs publics et les autorités de santé auront à se prononcer. Sans que l’on puisse préjuger du résultat !
L’analyse qui suit peut permettre d’identifier des zones où la prévalence de la toxicomanie aux opiacés est importante et où en corollaire, l’accès n’est pas égal entre les différents MSO, BHD (Buprénorphine Haut Dosage) et méthadone.
Outils et méthode
Nous avons utilisé les données GERS des ventes de méthadone et de BHD, recueillies par arrondissement, puis regroupées par département. Afin d’éviter des interprétations hasardeuses qui seraient liées à des mois de commandes exceptionnelles (notamment des commandes importantes d’hôpitaux), nous avons calculé un nombre de patients par mois qui est, en fait, la moyenne sur quatre mois (Septembre à Décembre 2007).
Le nombre de patients a été évalué à partir d’un calcul estimant à 8 mg par jour la posologie de BHD et 60 mg par jour de méthadone.
Ce ‘standard’ semble correspondre, à quelques milligrammes près, aux posologies relevées dans différentes études ou dispositifs, comme OPPIDUM 2006 (6).
Concernant la BHD : son accès étant facilité par un cadre de prescription souple, nous avons retenu comme postulat que le nombre de patients traités par BHD dans chaque département pouvait refléter l’implantation relative de la toxicomanie aux opiacés.
Ce raisonnement ne tient que si l’on considère que l’activité des médecins de ville dans la mise en œuvre des traitements par BHD et les capacités de délivrance par les pharmaciens d’officine sont équivalentes dans les départements concernés et donc qu’il y a, en France, un accès égal au traitement par la BHD.
Dans un second temps, nous avons évalué la prévalence de la toxicomanie en utilisant des données démographiques facilement accessible (site Wikipedia) et en rapportant le nombre de patients traités par BHD pour 10 000 habitants.
Concernant la méthadone : nous avons fait les mêmes analyses (nombre de patients par département et prévalence pour 10 000 habitants). Cependant, étant donné les inégalités dans l’accès à la méthadone dans les différents bassins de population, nous n’avons pas intégré ces indicateurs comme témoins de la prévalence de la toxicomanie aux opiacés, mais plutôt comme un indicateur quantitatif supplémentaire.
Enfin, la mise en comparaison des données concernant la BHD et la méthadone nous a paru la plus pertinente, pour évaluer le niveau d’accès à la méthadone dans les différents départements, et notamment dans ceux où la toxicomanie aux opiacés touche le plus gravement la population.
Résultats
1. Implantation BHD par département
Figure 1 : Nombre de patients BHD par mois (moyenne sur 4 mois)
Les deux départements qui arrivent en tête de ce classement sont le Nord (59) et Paris (75) avec une estimation à plus de 5 000 patients par mois recevant un traitement par BHD. Suivent, de très près, deux départements de l’Est de la France : Moselle (57) et Bas-Rhin (67). Viennent ensuite les Bouches-du-Rhône (13) et un autre département du nord de la France, le Pas-de-Calais (62).
Cette photographie correspond à celle fournie par d’autres données, avec une forte présence dans le Nord, l’Est, Paris et la région PACA, d’usagers de drogues dépendants aux opiacés.
2. Implantation BHD par département en prévalence
Si, en nombre brut de patients BHD par département, c’est Paris (75) et le Nord (59) qui arrivent en tête, en prévalence, ce sont cinq départements de l’Alsace-Lorraine (57, 67, 88, 54 et 68) qui arrivent dans les neuf premiers.
Si l’on fait, un peu plus encore, de régionalisme en isolant la Lorraine, elle classe trois de ses quatre départements dans les cinq premiers, affichant une prévalence nettement supérieure à toutes les autres régions. La Meuse, le plus rural de ses départements, pointe à la 11ème place. Juste derrière (la Meuse), avec 25,4 patients pour 10 000 habitants, Paris n’arrive qu’en 12ème position alors qu’en volume brut, elle est deuxième avec près de 5 500 patients BHD par mois. Il en est de même pour le département du Nord (59), qui, premier dans le classement brut du nombre de patients par BHD avec près de 5 700 patients traités en moyenne par mois, est relégué à la 17ème place en prévalence, juste après son voisin, le Pas-de-Calais (62), lui aussi mieux placé en nombre de patients (6ème).
Figure 2 : Les 23 premiers départements en prévalence
Apparaissent également, dans le peloton de tête de ce classement en prévalence, des départements languedociens qui n’étaient pas si bien classés en nombre de patients BHD, notamment les Pyrénées-Orientales (66) et l’Aude (11) aux 3ème et 7ème places alors qu’ils étaient respectivement aux 21ème et 36ème places dans le classement précédent (en nombre). L’Hérault (34) avec sa capitale Montpellier se classe 9ème en nombre et 6ème en prévalence. Ce qui fait de cette zone, qui va de Montpellier à Perpignan, une région à forte prévalence d’usagers de drogues dépendants aux opiacés, relevant et bénéficiant d’un traitement par BHD. Une prévalence, en tout cas semble-t-il, supérieure à celle de la région PACA par exemple.
Par ailleurs, on peut noter, en dehors de ceux déjà évoqués, des départements comme la Charente-Maritime (17), la Haute-Marne (52), le Territoire de Belfort (90), la Drôme (26) et les Ardennes (08), qui, avec plus de 20 patients BHD pour 10 000 habitants, se classent dans les 15 premières prévalences. La Seine-Saint-Denis (93), quant à elle, devance de loin les autres départements de la région parisienne qui ont une prévalence deux fois plus faible avec, en moyenne, 10 patients BHD pour 10 000 habitants. Pour autant, elle se place derrière le Jura (39) !
Comme autre fait marquant, notons également le classement de départements comme les Bouches-du-Rhône (13), la Gironde (33), le Rhône (69) qui arrivent respectivement dans ce classement à la 19ème, 27ème et 30ème place, alors qu’en volume brut, ils se classent respectivement aux 5ème, 10ème et 7ème rangs.
La prévalence plutôt faible des départements 75 (Paris), 33 (Bordeaux), 69 (Lyon), 44 (Nantes) et 13 (Marseille), semble battre en brèche l’idée que la toxicomanie aux opiacés touche principalement les grandes villes. C’est peut-être le cas en nombre brut, par un phénomène de concentration urbaine, mais moins en prévalence. Les plus touchés en prévalence sont des départements avec des villes-capitales comme Metz, Strasbourg, Perpignan, Epinal, Nancy, plutôt moyennes comparées aux métropoles Paris, Lyon, Marseille, Bordeaux.
Carte 1 : Prévalence de la BHD en France (nombre de patients pour 10 000 habitants)
Ainsi, les Bouches-du-Rhône et leur capitale Marseille se classent derrière l’Indre-et-Loire (37) et sa préfecture, Tours. Le Rhône (69) et sa capitale Lyon sont au niveau de la Vienne (86), préfecture Poitiers. La Gironde (33), avec Bordeaux, se classe quant à elle juste derrière l’Aube (10) et sa préfecture Troyes.
Figure 3 :Les 23 départements suivants en prévalence
3. Implantation méthadone par département
Ce sont à nouveau, comme pour la BHD, les départements du Nord (59), Paris (75) qui voient une meilleure implantation pour le nombre de patients recevant un traitement par la méthadone.
Les deux départements alsaciens (67 et 68) se placent eux aussi en tête de ce classement, respectivement à la 4ème et à la 7ème place. On trouve en 5ème position, les Hauts-de-Seine (92) , mais rappelons ici, que les commandes hospitalières de méthadone à destination des hôpitaux de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris et des CSST qu’ils approvisionnent passent par la Pharmacie Centrale de l’AP-HP, sise à Nanterre (92). Or la majorité de ces CSST ne sont pas dans les Hauts-de-Seine, mais à Paris intra-muros.
Deux départements de PACA (13 et 06) arrivent dans les dix premières places (6ème et 10ème), ainsi que le Pas-de-Calais (3ème), mieux placé ici que dans le nombre de patients BHD (6ème). Signalons aussi la Meurthe-et-Moselle (54) et l’Hérault (34), ici aussi en bonne place.
4. Implantation méthadone par département en prévalence
Comme pour la BHD, il existe, ici plus encore, une très forte variation entre le classement du nombre de patients méthadone par département et la prévalence pour 10 000 habitants.
Figure 5 : Nombre de patients méthadone par mois (moyenne sur 4 mois)
Des départements plutôt ruraux arrivent en tête, comme la Haute-Saône (70) – certes sur une base de 273 patients/mois – suivis du Haut-Rhin (68), de la Meurthe-et-Moselle (54), de la Somme (80), des Hautes-Pyrénées (65), de l’Aisne (02) ou encore du Bas-Rhin (67).
Carte 2. Prévalence de la méthadone en France (nombre de patients pour 10 000 habitants)
A nouveau, des départements très bien placés en nombre de patients, n’apparaissent pas ici dans les 18 premiers en prévalence pour 10 000 habitants. C’est le cas de Paris (75), des Bouches-duRhône (13), du Rhône (69), de la Seine-Saint-Denis (93), de la Moselle (57) et de la Gironde (33). Leur places sont occupées par la Haute-Marne (52), l’Yonne (89), les Vosges (88), le Jura (39), le Vaucluse (84), le Lot (46) ou encore la Nièvre (58).
Là encore, comme pour la prévalence de patients BHD pour 10 000 habitants, la prévalence de patients méthadone pour 10 000 habitants est plus élevée dans des départements semi-urbains, voire ruraux, situés à l’est et au nord du pays, que dans les départements qui ont pour chef-lieu, de grandes métropoles.
5. Implantation méthadone + BHD par département en prévalence
a figure 6 confirme cette implantation en prévalence, plutôt dans des départements à faible concentration de populations et sans ‘très grandes’ agglomérations. L’Hérault (34) et sa capitale Montpellier arrive en 6ème position, entre d’une part le Haut-Rhin (68) et sa préfecture, Colmar, et d’autre part, la Haute-Marne (52) et sa préfecture, Chaumont.
Paris n’arrive qu’à la 14ème place, derrière Territoire de Belfort (90) et sa préfecture éponyme, et devant les deux départements de la Région Nord-Pas-de-Calais (59 et 62) et ses préfectures, Lille et Arras.
Les Bouches-du-Rhône (13, Marseille) arrivent en 23ème position, la Gironde (33, Bordeaux) arrive en 29ème . La Seine-Saint-Denis (93), avec sa réputation sulfureuse, fait jeu égal avec la Haute-Saône (70) et ses ‘banlieues’ (celles de Vesoul, Langres, Lure). Le Rhône (69, Lyon), à la 34ème place et la Loire-Atlantique (44, Nantes), à le 80ème place, affichent eux-aussi un classement en prévalence qu’on aurait pu imaginer meilleur, au sens absolu du terme.
Figure 6 : Patients méthadone + BHD pour 10 000 habitants
A nouveau, ce sont des départements de l’Est de la France, la Moselle (57), le Bas-Rhin (67), la Meurthe-et-Moselle (54) et le Haut-Rhin (68) qui arrivent en tête, avec dans la foulée les trois départements languedociens, les Pyrénées-Orientales (66), l’Hérault (34) et l’Aude (11).
Le nombre de patients en traitement par la BHD étant plus important, il pèse plus lourd dans la prévalence des deux MSO pour 10 000 habitants. En cela, le classement de la figure 6 est assez proche de celui de la figure 2 (classement prévalence BHD pour 10 000 habitants), et très différent de la prévalence méthadone pour 10 000 habitants. La raison en est le classement des ratios méthadone/BHD relevés ci-dessous.
6. Pourcentage de patients recevant un traitement par méthadone
Sur la période analysée, septembre à décembre 2007, le pourcentage de patients recevant un traitement par la méthadone en France est de 22 %. Les départements affichant un pourcentage supérieur à 22 % peuvent être, dès lors, considérés comme offrant un meilleur accès à la méthadone. A l’inverse, ceux en dessous de ce seuil, peuvent être considérés comme des départements présentant un relatif déficit d’accès.
Figure 7 : % patients méthadone
Le premier constat, c’est que les départements présents aux premières places dans les classements précédents sont peu représentés ici. Notamment, ceux où l’on a considéré une implantation forte de la toxicomanie aux opiacés sont quasiment absents de ce tableau des 23 départements les mieux classés. En effet, la Moselle (57), le Haut-Rhin (67), les PyrénéesOrientales (66), les Vosges (88), la Meurthe-et-Moselle (54), l’Hérault (34) et l’Aude (11) sont littéralement absents de la figure 7. Paris (75), le Nord (59) et le Pas-de-Calais (62) sont tout aussi absents de ce palmarès des départements où l’accès à la méthadone est le plus élevé.
Les tableaux ci-après présentent les départements les mieux placés en prévalence de la toxicomanie aux opiacés, avec en miroir, le pourcentage indiquant le niveau d’accès à la méthadone (selon les critères d’analyse de cette étude).
Sur ces 27 départements où la toxicomanie aux opiacés est la mieux implantée en prévalence (dans un ordre décroissant), 18 (2/3) ont un niveau d’accès à la méthadone, traduit par la pourcentage de patients recevant ce traitement, inférieur à la moyenne nationale (cellules non grisées).
Enfin, la carte 3 donne une vue d’ensemble des zones géographiques et les différences de niveau d’accès à la méthadone. Elle semble confirmer, hormis quelques départements -le Haut-Rhin (68) par exemple- que les départements à forte prévalence de la toxicomanie aux opiacés sont ceux également où l’accès à la méthadone est relativement le plus faible.
C’est le cas en particulier pour la Moselle (57), les Pyrénées-Orientales (66), l’Aude (11), la Charente-Maritime (17), la Drôme (26), les Ardennes (08), l’Indre-et-Loire (37), les Bouches-duRhône (13), la Seine-Maritime (76), l’Aube (10) et la Gironde (33), qui ont une part de patients traités par méthadone inférieure à 18 %.
Notons plus spécifiquement le cas de la Moselle (57) et de la Charente-Maritime (17), à la 1ère et à la 8ème place en prévalence BHD pour 10 000 habitants, et un pourcentage de patients traités par la méthadone inférieur à 12 %.
Discussion
Les résultats de cette étude ne surprendront probablement pas les intervenants de terrain, impliqués dans la prise en charge des usagers de drogue bénéficiant d’un TSO par méthadone ou buprénorphine haut dosage (Subutex® et ses génériques). Tout au moins, pourront-ils se situer par rapport à leurs collègues d’autres départements.
Cette analyse repose sur des données chiffrées et, comme il a été indiqué en préambule, la méthodologie qui consiste à utiliser les volumes de MSO distribués par les canaux habituels (grossistes et hôpitaux) n’est pas exempte de critiques.
Pour les hôpitaux notamment, les commandes ne sont pas forcément réparties de façon homogène sur les 12 mois de l’année. Pour limiter au maximum ce biais, nous avons intégré les ventes sur quatre mois et établi une moyenne mensuelle dans un second temps. Pour autant, rappelons également que les ventes hospitalières de MSO ne représentent que 10 % du total des unités vendues. La majorité des patients, surtout ceux qui sont traités par buprénorphine mais également par méthadone, est traitée en ville.
Une autre critique possible serait de considérer que la posologie moyenne des MSO n’est pas la même dans les différents départements, mais là-aussi, même en intégrant les variations possibles, les tendances lourdes resteraient les mêmes.
Les résultats de cette étude semblent, pour la première partie au moins, confirmer une forte implantation de la toxicomanie sur les départements de l’Est (Alsace-Lorraine), du Nord (Nord et Pas-de-Calais), de la Région parisienne (notamment 75 et 93), et du Sud-Est (Provence et Languedoc) si l’on considère que le nombre de patients BHD par département en est un possible reflet. C’est le cas également pour le Rhône (69), la Gironde (33) et la Seine-Maritime (76).
Nous avons choisi cet indicateur, qui n’est certes pas parfait mais qui, en considérant la relative facilité d’accès à ce traitement, nous paraît être, sinon le meilleur, du moins le moins mauvais des indicateurs.
Il était d’usage, il y a quelques années, avant l’avènement de la BHD, de mesurer le niveau d’implantation de la toxicomanie aux opiacés en analysant les ventes de Néocodion®.
Sauf à considérer qu’il y a de gros écarts dans l’accès à la BHD selon les départements, cet indicateur nous semble révélateur de l’importance du phénomène « toxicomanie aux opiacés ».
En rapportant le nombre de patients traités par BHD à la population des différents départements, nous avons établi un classement en prévalence pour 10 000 habitants qui caractérise un peu plus encore l’implantation de la toxicomanie aux opiacés.
Cette nouvelle hiérarchie bouscule quelque peu la précédente.
Elle ancre un peu plus encore le phénomène dans deux régions, la Lorraine (57, 54 , 88 et 55) et le Languedoc (notamment les départements 66, 34 et 11), et le relativise dans les départements qui ont pour chef-lieu une grande métropole (Paris, Marseille, Bordeaux, Lyon, Toulouse). En effet dans ces départements, la prévalence pour 10 000 habitants est relativement faible si on la compare à des département bien moins urbains.
Apparaissent également d’autres départements très ‘touchés’, peu représentés car moins peuplés dans les données brutes (nombre de patients par département), mais qui en prévalence affichent des taux élevés (Charente-Maritime – 17, Haute-Marne – 52, Territoire-de-Belfort – 90 ou encore les Ardennes – 08). Dans un prochain travail, nous inclurons un rapport entre le nombre de patients traités et le nombre de pharmaciens d’officine et de médecins généralistes, afin d’évaluer le niveau de sollicitation moyen et théorique de ces professionnels par les patients demandeurs de ces MSO, si bien sûr la répartition était homogène.
Ce qui est rarement le cas. Pour exemple, une pharmacie mosellane (57) délivrerait en moyenne un MSO à 18 patients, alors qu’à Paris, ce serait à 6 patients. Ce ratio inclut l’hypothèse que tous les patients auraient une délivrance en officine (méthadone et BHD).
Enfin, notons l’écart qui existe entre les cartes 1 et 3, suggérant un relatif déficit d’accès à la méthadone dans les départements les plus touchés par la toxicomanie aux opiacés, que ce soit en nombre brut de patients par BHD par département, ou en prévalence pour 10 000 habitants.
Même en imaginant des attitudes préférentielles des usagers, voire des médecins, pour l’un ou l’autre des MSO, il est difficile d’expliquer pourquoi il n’y a, en Moselle (57), guère plus d’un patient sur dix sous méthadone, et presque trois fois plus en proportion dans la Somme (80).
Plus au sud, la différence entre les Pyrénées-Orientales (66), avec un patient sur six, et les HautesPyrénées (65), qui en comptent un sur trois, est saisissante. Les réponses peuvent tout autant relever de l’importance des dispositifs mis à disposition des usagers de drogues demandeurs de TSO (CSST/CSAPA, services d’addictologie, équipes de liaisons hospitalières, réseaux VilleHôpital,…), que du fonctionnement des structures existantes.
Les efforts des tutelles, dans leur souci d’un accès équilibré aux deux MSO, devraient se concentrer sur les départements les plus touchés par la toxicomanie aux opiacés et où l’accès à la méthadone ne semble pas garanti, du moins en nombre.
Les services et organisations en charge de la communication vers les professionnels de santé (médecins généralistes et pharmaciens d’officine) pourraient, à la lumière de ces données, exercer leurs missions prioritairement vers des départements où la prévalence d’usagers de drogues pour 10 000 habitants semble la plus importante, car c’est dans ces départements que les professionnels de santé risquent le plus d’être confrontés à la prise en charge de ceux qui veulent accéder au traitement.
Les grandes villes, qui semblent apparemment les mieux équipées au niveau des structures, ne donnent pas autant l’accès à la méthadone qu’ailleurs. Même si certains patients migrent des grandes villes vers les campagnes, après la mise en place de leurs traitements, d’autres font le trajet inverse, et cela ne saurait suffire à expliquer des écarts parfois énormes dans le ratio de patients méthadone dans les différents départements. Mais le ratio faible de patients méthadone pourrait être expliqué par une plus forte concentration d’usagers et de médecins généralistes mettant en œuvre plus de traitement par BHD qu’à la campagne ( ?!).
Figure 8 : Pourcentage de patients méthadone
La figure 8 donne les 33 départements dont le pourcentage de patients méthadone est inférieur à 18 %, et dans lesquels on peut considérer que l’accès à la méthadone est insuffisant, sur la base des critères retenus dans cette étude.
Bibliographie
- (1) Rapport remis au Ministre de la Santé Bernard KOUCHNER au printemps 2002 sur l’accès à la méthadone (Mission AUGE-CAUMON, BLOCH-LAINE, LOWENSTEIN, MOREL).
- (2) Plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l’alcool 2004-2008.
- (3) Plan gouvernemental 2007-2011 sur la prise en charge et la prévention des addictions.
- (4) Comité stratégique du programme national hépatites virales (Propositions d’actions pour renforcer le dépistage et la prévention et améliorer la prise en charge des hépatites B et C).
- (5) Lucidarme et al. Incidence et facteurs de risque de la séroconversion au virus de l’hépatite C dans une cohorte d’usagers de drogue intraveineux du nord-est de la France. Revue d’épidémiologie et de santé publique. 2006, vol. 54, HS1.
- (6) Enquête OPPIDUM 2006 (Observation des Produits Psychotropes Illicites ou Détournés de leur Utilisation Médicamenteuse). RESULTATS DE L’ENQUETE 18 octobre 2006.
Commentaire du Dr Xavier AKNINE, Service d’addictologie, Hôpital J. Verdier, Bondy (93)
Publié dans le Flyer n° 34 (Déc. 2008)
La comparaison chiffrée du nombre de patients sous méthadone et BHD entre les départements qu’apporte cet article est très intéressante. J’ignorais la part si importante du Nord et des départements d’Alsace-Lorraine.
J’avais toujours cette impression, visiblement fausse, que la majorité des patients se trouvait en région parisienne vu le nombre important de CSST ou CSAPA qui y sont implantés par rapport à la province.
Le chiffre le plus parlant à mon sens est le pourcentage de patients sous méthadone car il montre bien les efforts qu’il reste à fournir afin d’améliorer l’accès au traitement par la méthadone.
La moyenne nationale (22%) est plutôt faible.
Je considère qu’à l’ échelle d’un CSST, le chiffre de 40% est un bon objectif à atteindre : c’est celui que j’avais obtenu que j’avais obtenu avec l’équipe du centre Gainville à Aulnay.
Pour interpréter le pourcentage un peu plus faible à Paris, dans le Nord et en Alsace , il faut peut-être prendre en compte la forte mobilisation des médecins généralistes pour la prescription de Subutex® lors de sa commercialisation en 1996 dans une période où l’accès à la méthadone était très limité (à quelques CSST).
Un temps d’avance a donc été pris dans ces régions avec la prescription généralisée en ville de BHD, qui n’a pas été rattrapé ensuite par les prescriptions de méthadone, même si celles-ci ont augmenté en nombre. Il serait d’ailleurs intéressant d’étudier l’évolution des chiffres présentés dans l’article sur plusieurs années.
Enfin, une allusion est faite sur le nombre de patients sous TSO par pharmacie : il faut ici prendre en compte la concentration des pharmacies dans les grandes villes et notamment à Paris, ce qui relativise le faible nombre à Paris par rapport à certaines villes de province.
