Historique
Le Trait d’Union a été créé en 1979 avec pour vocation initiale l’accueil et la prise en charge de patients toxicomanes sortant de prison. L’institution disposait alors d’un lieu de consultation à Boulogne (92) et de deux pavillons de post-cure situés dans le département. Les visites aux patients toxicomanes incarcérés, dans le but de préparer leur sortie, constituaient l’essentiel de l’activité. Le mode de prise en charge était psychothérapique et éducatif, avec un principe de “non-médicalisation “ de la toxicomanie.
Depuis, le Trait d’Union a bien-sûr beaucoup changé, avec une extension de la structure et une diversification des modalités de prise en charge, et du recrutement des patients, tenant compte notamment de l’apparition des pathologies infectieuses liées à la toxicomanie et de l’évolution des pratiques. Ainsi, depuis 1990 des prescriptions médicales sont effectuées, y compris, depuis 1994, des traitements de substitution.
Actuellement le Trait d’Union est constitué de deux structures indépendantes : le pôle de Boulogne dont le fonctionnement sera exposé dans cet article et le pôle de Villeneuve-la-Garenne (92) constitué d’un centre d’accueil et de consultations, d’une unité méthadone ouverte en 1994 et d’appartements de coordination médico-sociale.
Le pôle de Boulogne comporte une consultation, 12 appartements thérapeutiques et est étroitement lié au centre thérapeutique résidentiel, un pavillon doté de sept places. L’activité prison se poursuit, mais représente plus qu’une part réduite de l’activité de l’institution.
La consultation de Boulogne
L’équipe est constituée de deux médecins psychiatres, d’un généraliste assurant une matinée de consultation, de psychologues, d’éducateurs, d’une assistante sociale et de deux secrétaires. Les psychologues et les éducateurs partagent leur temps entre la consultation et les appartements thérapeutiques ou le pavillon thérapeutique. Ce travail pluridisciplinaire permet la mise en place de suivis personnalisés et adaptés à chaque situation (consultation et prescriptions médicales, accompagnement socio-éducatif, soutien psycho-thérapeutique).
Depuis plusieurs années, une majorité des patients de la file active bénéficie d’un traitement de substitution, prescrit par les médecins de l’institution ou à l’extérieur. L’activité médicale est donc principalement consacrée à la prescription et au suivi de ces traitements : méthadone, BHD et, exceptionnellement sulfate de morphine. L’an dernier, la file active pour les traitements de substitution a été de 179 personnes, (31 % de la file active de la consultation (560 personnes)) dont 82 nouvelles demandes (35% des nouveaux cas de la consultation). Les doses de méthadone prescrites se situent dans une large fourchette, entre 5 et 200 mg par jour, la moitié des patients prennent entre 20 et 40 mg/j avec une dose moyenne de 30mg. Au centre de consultations de Boulogne, les premières prescriptions ambulatoires concernaient principalement du Sulfate de Morphine (Skenan®, Moscontin®) et, plus rarement de la Buprénorphine. En 1996, avec la mise sur le marché de la Buprénorphine Haut Dosage la plupart des traitements de substitution ont été convertis en traitements par cette dernière. Cependant, pour certains patients, ce passage à la BHD s’est avéré inadapté (intolérance, insuffisance d’effet…), aussi a-t-il fallu organiser les premières mises sous méthadone. C’est ce qui nous a conduit à mettre en place des modalités souples de primoprescription avec délivrance du traitement directement en pharmacie de ville. À présent les médecins du centre de Boulogne effectuent un nombre croissant de ces primoprescriptions soit du fait de la demande de patients, soit après l’échec d’un traitement par BHD (intolérances, injections, poly-consommations).
Modalités de la prescription
Au cours d’une première consultation, le médecin apprécie l’indication du traitement et un test urinaire (réglementaire) est prescrit. Ce test est pratiqué, gratuitement pour le patient, au laboratoire de toxicologie de l’hôpital Ambroise Paré avec lequel le Trait d’Union a passé directement Convention. Dès la deuxième consultation, le traitement peut être prescrit. Cette première prescription est généralement de courte durée (2 à 4 jours). La délivrance s’effectue immédiatement dans une pharmacie d’officine, souvent l’une de celle se situant au voisinage du Trait d’Union avec lesquelles des collaborations étroites existent depuis plusieurs années. La délivrance du traitement peut être quotidienne, mais son absorption à l’officine ne nous paraît ni indispensable, ni même possible. Si le patient ne bénéficie pas d’une couverture sociale, le coût du traitement peut être temporairement pris en charge par le centre, et le patient rencontre l’assistante sociale afin d’organiser l’ouverture de ses droits au plus vite.
Souvent, un accompagnement socio-éducatif et un suivi psychothérapique sont proposés dans l’institution, en liaison avec le suivi médical. Propositions qui ne sont pas systématiquement utilisées par les patients et ne constituent pas en tout cas une condition à la poursuite du traitement.
