Fin 2001, on estime à environ 92 000 personnes bénéficiant de traitements de substitution, dont 80 000 par buprénorphine haut dosage et 12 000 par méthadone, le nombre d’usagers d’opiacés étant estimé entre 150 à 180 000. L’amélioration de l’accès à la méthadone constitue donc une priorité pour les pouvoirs publics. La Direction Générale de la Santé a entrepris d’optimiser et de développer l’offre dans le cadre existant (évaluation et réorganisation de certains centres, incitation au travail en réseau). Parallèlement, le cadre actuel de prescription a été élargi : la nouvelle autorisation de mise sur le marché de la méthadone étend aux médecins exerçant en établissement de santé la possibilité de prescription pour initier un traitement de substitution, possibilité jusqu’alors réservée aux médecins des CSST. La circulaire DGS/DHOS n° 2002/57 du 30 janvier 2002, à laquelle est annexé le nouveau cadre d’utilisation de la méthadone, définit les conditions dans lesquelles la primo-prescription de la méthadone peut s’envisager.
Cette évolution vise à diversifier les lieux et les situations dans lesquels un tel traitement peut être entrepris, en maintenant le principe d’un suivi médico-psycho-social adapté.
L’opportunité d’initier un traitement par méthadone peut être discutée :
- à l’occasion d’une hospitalisation, notamment, pour suivi obstétrical, pathologies somatiques graves de type infectieuses, soins psychiatriques, traumatologie et soins de suite,
- en milieu pénitentiaire (médecin d’une équipe de soins somatiques ou psychiatriques), les différentes enquêtes ayant particulièrement démontré les difficultés d’accès dans ce contexte.
- en consultation à l’établissement de santé en ambulatoire.
Cette nouvelle mesure apporte un outil supplémentaire aux médecins des établissements de santé déjà engagés dans la prise en charge des personnes dépendantes aux opiacés et s’intègre dans le dispositif général d’accueil, de prise en charge et d’orientation au sein de l’établissement. Il s’agit en particulier des équipes de liaison hospitalières en addictologie dont le rôle est réaffirmé. C’est également un moyen pour mobiliser de nouveaux prescripteurs et de nouveaux établissements sur ces questions. La circulaire insiste particulièrement sur l’organisation du relais à l’issue de la prise en charge en établissement de santé ou en établissement pénitentiaire, soit vers un médecin de ville, soit vers un centre spécialisé. Ce relais constitue un aspect fondamental de la prise en charge et doit être envisagé, avec le patient, dès l’indication de la prescription.
Les conditions de prescription renvoient au droit existant : prescription sur ordonnance sécurisée, durée maximale de prescription limitée à 14 jours, délivrance fractionnée par périodes de 7 jours, sauf mention du prescripteur : « délivrance en une seule fois ». Les conditions de délivrance correspondent aux différents cas de prescription : si la personne est hospitalisée, traitement délivré quotidiennement en présence d’un infirmier, et fourni par la pharmacie à usage intérieur de l’établissement. En consultation externe, nécessité d’un accord entre le médecin prescripteur et un pharmacien d’officine, en accord avec le patient (l’ordonnance devant préciser le nom du pharmacien, et les modalités de la délivrance).
En milieu pénitentiaire, la méthadone est délivrée conformément à la circulaire interministérielle du 5 décembre 1996 relative à la lutte contre l’infection par le VIH en milieu pénitentiaire, qui prévoit une administration à chaque prise par le personnel soignant.
Les DDASS ont été invitées à réunir les comités départementaux de suivi des traitements de substitution pour accompagner cette évolution.
