Introduction
La consommation concomitante d’alcool et d’opiacés est bien établie depuis le 19ième siècle (4). Les opiacés ont été utilisés afin de diminuer ou guérir l’alcoolisme, et c’est en partie ce qui a entraîné la dépendance à ces substances. L’efficacité de la méthadone dans le cadre de traitement de substitution à ‘long terme’ (Methadone Maintenance Treatment) a été prouvée par plusieurs études cliniques contrôlées qui ont mis en évidence une diminution de la consommation d’héroïne, de la mortalité, de la transmission du VIH, de la criminalité et une augmentation de la re-socialisation des patients (1). Cependant, depuis l’ouverture des centres méthadone dans les années 60-70, l’alcoolisme est reconnu comme un problème majeur parmi les patients qui sont dépendants aux opiacés (4).
Transfert d’addiction, automédication psychotrope d’épisodes dépressifs dans une population au taux de co-morbidités psychiatriques élevé, problème pré-existant mais au second plan par rapport à la consommation d’héroïne et se révélant plus problématique à son arrêt, recherche d’ivresse, recherche de sensation contre l’ennui, les hypothèses sont certainement nombreuses et souvent croisées. En tout état de cause, la consommation d’alcool, quand elle est abusive, rend évidemment la prise en charge de la dépendance aux opiacés plus complexe, et met parfois les équipes soignantes en difficulté.
Plusieurs études s’accordent sur le fait que la consommation d’alcool est fréquente chez les patients en MMT
Il est difficile d’évaluer les changements dans la consommation d’alcool à cause de problèmes de méthodologie. Il convient tout d’abord de définir la limite entre consommateur d’alcool et personne dépendante à l’alcool. La dépendance à une substance est considérée comme réelle par la DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) lorsque 3 des critères suivants coexistent : phénomène de tolérance, de manque, consommation incontrôlée, échec de l’arrêt, temps important consacré à se procurer la substance, problème de comportement social, et utilisation prolongée malgré la présence de problèmes physiques et/ou psychologiques (8). En revanche, on parlera d’abus (d’alcool par exemple) si au moins un des critères suivants est retrouvé sur une période de 12 mois : utilisation répétée et échec des attentes d’ordre social, usage répété en cas de situation à risque, implication d’ordre légal associé avec l’usage de la substance, et problèmes relationnels (8).
L’alcoolisme touche environ 10 % des populations européenne et américaine (1). Il constitue un fléau majeur chez les individus en MMT (avec en parallèle la cocaïne et le SIDA) (1).
Dépendance à l’alcool : celle du toxicomane ou celle du patient sous méthadone ?
Selon la définition de la dépendance à l’alcool (voire ci-dessus) et selon différentes études, 20 à 50 % des toxicomanes et 5 à 49 % des patients en MMT (1,2,3,5,8) sont dépendants à l’alcool. Cette première comparaison met en lumière le fait que si ceux que l’on appelle ‘les toxicomanes’ sont dépendants à l’alcool, c’est plus en rapport avec le statut de toxicomane qu’avec le statut de patient recevant un traitement par la méthadone. Si ce dernier taux (5 à 49 %) est élevé par rapport à celui de la population générale, il est cependant similaire à celui retrouvé chez des personnes dans des situations particulières de stress (étudiants (!), patients dans les salles d’urgences) ou dans des situations à risque (accidents de voiture) (8). La prévalence de la consommation abusive d’alcool est également élevée dans les consultations de psychiatrie ou accueillant des personnes précarisées.
Selon une étude (3), 1/3 des usagers de drogues interrogés utilisent l’alcool pour augmenter l’effet des autres drogues, et 1/5 pour se calmer après l’utilisation des autres drogues. L’influence de facteurs socioculturels sur la consommation d’alcool ou d’autres substances illicites est également maintenant bien établie (5). Cependant, on en sait peu sur l’influence de ces facteurs chez des individus en MMT et leur attitude par rapport à l’alcool.
Influence de la méthadone sur la dépendance à l’alcool
Si certains auteurs suggèrent que le taux d’alcoolisme augmente avec l’entrée en MMT, d’autres ne voient en revanche aucun changement (2,5,8,10) :
- Dans une étude (2), la diminution de consommation d’alcool par certains individus (10 %) a été compensée par une augmentation de la consommation par les autres (10 % également).
- Des chiffres montrent que l’excès de consommation d’alcool persiste chez beaucoup d’anciens et d’actuels patients en MMT (3).
- Dans une autre étude évaluant l’attitude par rapport à l’alcool chez des individus en MMT, il apparaît que le traitement méthadone n’a que peu d’effet sur la consommation d’alcool ; les facteurs socioculturels seraient déterminants (5). La plupart des patients n’ont pas de problème lié à l’alcool avant l’entrée en MMT et n’en développeront pas par la suite.
- Une troisième étude s’est basée sur plusieurs paramètres, dont un interrogatoire aux patients, et des paramètres biologiques : SGOT, SGPT, GGT, VGM, SGOT/SGPT, GGT/SGPT. Elle montre clairement que les personnes dites ‘alcooliques’ en début de traitement le restent par la suite, et leurs anomalies biologiques ont tendance à s’aggraver. En revanche, les paramètres biologiques des patients non alcooliques restent dans la normalité tout au long de l’étude (8)
- L’étude d’Hillebrand (3) met en évidence l’idée que si l’alcool est utilisé à des fins précises (par exemple à augmenter l’effet des autres drogues), les patients ne désirent alors pas changer leurs habitudes ; en revanche, ceux qui utilisent l’alcool sans aucun but précis sont plus enclins à diminuer voire à arrêter leur consommation (3). Les dépendants à l’alcool restent plus longtemps en MMT que les patients consommateurs d’alcool mais non alcoolo-dépendants (9).
Autres facteurs influençant la dépendance à l’alcool chez les patients en MMT
La cocaïne. Les taux de co-consommation de cocaïne et d’alcool sont élevés (6). L’alcool peut être utilisé chez les consommateurs de cocaïne pour atténuer les effets négatifs de la cocaïne (6) en phase de descente (nervosité, insomnie). Environ 60 % des sujets interrogés affirment boire pour compenser les effets de manque liés à l’arrêt de la cocaïne. Cette étude (6) montre que l’utilisation de l’alcool en phase de descente est inversement corrélée à l’utilisation de cocaïne ou de crack. C’est-à-dire que plus l’alcool est utilisé en phase de descente, moins la cocaïne et le crack seront utilisés ultérieurement. Ces individus ont tendance à avoir alors de fortes consommation d’alcool. Une étude (9) s’est intéressée à comparer les patients en MMT consommant uniquement des opiacés (O), de l’alcool plus des opiacés (AO), des opiacés plus de la cocaïne (OC), ou encore des opiacés, de la cocaïne et de l’alcool (OAC). Les OAC sont moins motivés, et ont un moins bon résultat, moins de chance de finir une année de traitement. Ils sont plus difficiles à engager et à retenir dans le programme thérapeutique.
L’hépatite C. Les individus qui se savent atteints d’hépatite C diminuent leur consommation d’alcool (7). Ceux qui sont certains de ne pas être atteints par cette affection boivent plus. Il faut sensibiliser le personnel des centres et les médecins traitants afin que les éventuels problèmes liés à l’alcoolisme dans les MMT soient toujours pris en considération et que le patient soit aidé et soutenu (7).
Cette consommation d’alcool est-elle antérieure à l’entrée dans les centres ?
Le problème de beaucoup d’études est qu’elles ont été réalisées sur des populations d’individus sans soucis d’exclure ceux qui sont dépendants à l’alcool lors de l’entrée en MMT. On ne dispose que de peu de données prédisant l’influence de la méthadone à court terme sur la consommation l’alcool chez des individus au départ ‘sobres’ . Le débat doit cependant être recentré et axé sur le moment d’apparition de cette dépendance à l’alcool : les individus en MMT deviennent-ils » alcooliques » ou étaient-ils déjà dépendants à l’alcool avant leur entrée dans les centres ? On pourrait par exemple à l’entrée des traitements de substitution, enregistrer les taux des marqueurs biologiques de la consommation d’alcool, et les confronter à ceux que l’on enregistrera plus tard. Le concept de prise en charge globale ne semble pas s’opposer à cette pratique de recherche et de suivi d’autres dépendances, bien au contraire.
La méthadone pourrait dans quelques cas constituer un substitut à l’alcool Une étude italienne récente (1) a comparé l’évolution de la consommation d’alcool chez des patients entrant dans un processus de soins pour leur dépendance aux opiacés. Les 359 héroïnomanes retenus dans cette étude étaient non dépendants à l’alcool, et ont été répartis en 2 groupes : ceux recevant un traitement par la méthadone, et ceux recevant un traitement symptomatique classique des signes de manque liés au sevrage des opiacés. Dans le 1er groupe de patients en MMT, la consommation quotidienne d’alcool moyenne chez les héroïnomanes non dépendants à l’alcool a chuté de façon significative. En revanche, dans le 2ème groupe sans méthadone, la consommation d’alcool est restée stable. Dans les 2 groupes, les patients ont bénéficié du même suivi psycho-social. Parmi les sujets abstinents à l’alcool à l’entrée de l’étude, un nombre significativement plus important s’est mis à boire dans le groupe sans méthadone. Le mécanisme induisant cette diminution de la consommation d’alcool lors de traitement par la méthadone reste inconnu mais il se pourrait que la méthadone puisse dans quelques cas constituer un substitut à l’alcool . Dans une autre étude suivant les paramètres biologiques des patients en MMT (8), il est démontré que la plupart des patients abusant d’alcool le font avant l’entrée en MMT et que ce nombre n’augmente que très peu une fois les individus dans le centre.
Il faut prendre en charge ces patients
La consommation d’alcool dans les centres MMT peut devenir un problème sérieux (8). L’abus chronique d’alcool est potentiellement la cause principale de complications médicales au cours des traitements de substitution (2). Il peut aggraver des problèmes engendrés par la consommation d’autres drogues. Par exemple, l’association alcool/héroïne peut précipiter des désordres des systèmes endocriniens et neuroendocriniens et des overdoses (2). Les patients en MMT qui sont dépendants à l’alcool ont un taux de mortalité plus élevé, plus de problèmes psychiatriques, plus de problèmes liés à l’intégration sociale, et ont plus de risques d’overdose (3). La criminalité est également plus élevée chez ces patients.
L’alcool est la cause indirecte la plus fréquente de mortalité (cirrhose) (4) et les taux de survie sont plus faibles chez les alcooliques que chez les autres. Une consommation excessive d’alcool fait évoluer l’histoire naturelle de l’hépatite C, en accélérant notamment l’évolution vers la fibrose et la cirrhose. Selon l’étude de Caputo (1), 11 à 26 % des individus en MMT abandonnent ce traitement à cause de l’alcool. Ces patients sont moins réceptifs et suivent le traitement de manière moins impliquée. Enfin, si la prise d’alcool donne l’impression au patient d’ augmenter les effets de la méthadone (effet ‘turbo’ par augmentation du pic plasmatique), celle-ci accentue par ailleurs la pente d’élimination, avec un traitement de substitution qui ne tient plus 24 heures.
Prise en charge parallèle des consommations d’alcool et d’opiacés
Il faut probablement prendre en charge les patients héroïnomanes en tenant compte d’emblée de leur statut par rapport à la consommation d’alcool, et proposer parallèlement à la prise en charge de leur dépendance aux opiacés, des modalités de soins identiques à celles proposées à des patients uniquement dépendants à l’alcool. Surtout pour ceux qui utilisent l’alcool pour augmenter les effets de la méthadone (3). Dans un certains cas, la prise d’alcool peut être compensatrice d’un sous-dosage en méthadone, et nécessiter une adaptation de posologie, appuyée par la pratique des méthadonémies en cas de doute. Il ne peut s’agir en aucun cas d’une généralité, notamment chez ceux ayant un double diagnostic de dépendance (alcool + opiacé). Il faut se renseigner minutieusement sur les intentions du patient en MMT par rapport à sa consommation d’alcool : que compte-t-il faire ? Chez ceux porteurs du VHC, il a été démontré que la connaissance de leur statut virologique et la perspective d’un traitement efficace, avait un impact favorable sur leur consommation d’alcool (7). Il faut donc, si ce n’était pas le cas, systématiser le dépistage de l’hépatite C, dès le début de la prise en charge, surtout auprès de patients ‘buveurs excessifs’.
Rapprochements entre intervenants en toxicomanie et alcoologie
Le rapprochement des cultures en matière d’abord des pathologies addictives permet de mieux en mieux d’assurer cette double prise en charge. Le travail en réseau, lui aussi, trouve là un excellent terrain d’expression, et les alcoologues peuvent être d’un recours précieux dans les centres, services hospitaliers ou auprès des médecins généralistes qui suivent des patients traités par la méthadone, et plus généralement par les traitements de substitution.
La prescription de REVIA® est strictement contre-indiquée chez tout patient recevant un traitement de substitution par buprénorphine ou méthadone, en raison des propriétés antagonistes opiacées de la naltrexone, son principe actif. A l’inverse, le recours à AOTAL® n’est pas contre-indiqué, et ses modalités de prescription et de suivi sont alors non-spécifiques du statut des patients recevant un traitement de substitution opiacée.
Enfin, il importe probablement de ne pas tomber dans le piège de la pseudo-découverte d’un début d’alcoolisation sous méthadone, chez des patients pour lesquels la consommation non contrôlée d’alcool est antérieure au début de traitement par la méthadone, en apparaissant alors bien moins problématique au milieu des conséquences beaucoup plus visibles de la dépendance à l’héroïne.
Références :
- 1. Caputo F et al (2002). Short-term methadone administration reduces alcohol consumption in non-alcoholic heroin addicts. Alcohol and Alcoholism, 37: 164-168.
- 2. Gossop M et al (2000). Patterns of drinking outcomes among drug misusers 1-year follow-up results. Journal of Substance Abuse Treatment, 19: 45-50.
- 3. Hillebrand J (2001). Excessive alcohol consumption and drinking expectations among clients in methadone maintenance. Journal of Substance Abuse Treatment, 21: 155-160.
- 4. Kipnis SS et al (2001). Integrating the methadone patient in the traditional addiction inpatient rehabilitation program- problems and solutions. The Mount Sinai Journal of Medicine, 68: 28-32.
- 5. Lowe E et al (1999). Patterns of alcohol use among methadone clients in a Glasgow housing estate. Journal of Psychoactive Drugs, 31: 145-154.
- 6. Magura S et al (2000). Modulating effect of alcohol use on cocaine use. Addictive Behaviors, 25: 117-122.
- 7. McCusker (2001). Influence of hepatitis C status on alcohol consumption in opiate users in treatment. Addiction, 96: 1007-1014.
- 8. Ottomanelli G (1999). Methadone patients and alcohol abuse. Journal of Substance Abuse Treatment, 16: 113-121.
- 9. Rowan-Szal G et al (2000). Importance of identifying cocaine and alcohol dependent methadone patients. The American Journal on Addictions, 9: 38-50.
- 10. Rittmannsberger H (2000). Alcohol consumption during methadone maintenance treatment. Eur Addict Res, 6: 2-7..
