Introduction
En Australie, le nombre de patients en MMT a progressivement augmenté de 3 000 dans les années 80 à 25 000 de nos jours. La demande étant nettement supérieure à l’offre, l’accès aux centres et la possibilité de traitements au long cours sont de ce fait limités.
Proposer l’arrêt de la méthadone à certains patients serait un moyen de pallier à cette problématique de l’encombrement des centres. Pour cela, il paraît important de comprendre et d’analyser les motivations des patients et de leurs médecins afin de rendre cet arrêt le plus efficace possible, et d’éviter les rechutes (re-consommation d’opiacés illicites). Il est donc important de pouvoir juger quel patient est le plus susceptible d’arrêter la méthadone de manière satisfaisante. Un certain nombre de critères de réussite a ainsi été déterminé : accord du médecin ou du personnel soignant, motivation du patient à l’arrêt de la méthadone, et longue durée du traitement. Un certain nombre de risques/critères d’échec est également connu : certaines conditions cliniques (grossesse, lactation), douleurs chroniques, raisons psychiatriques…
Objectif de l’étude
Déterminer la proportion d’individus en traitement de maintenance ayant un pronostic favorable quant à l’arrêt de ce traitement. Déterminer les différences de perception entre la motivation des patients à l’arrêt du traitement et la croyance de leur personnel soignant dans cet arrêt.
Méthodes
Des patients en MMT ont été sélectionnés dans les centres de Melbourne, Sydney et Brisbane. Des questionnaires ont été développés pour les patients, les membres ou les pharmaciens des centres et les prescripteurs de méthadone. En tout, 39 % des patients ont répondu au questionnaire.
Des critères cliniques de succès de l’arrêt du traitement méthadone, déjà déterminés par d’autres études, ont été utilisés pour celle-ci : absence d’utilisation régulière d’héroïne, absence d’utilisation régulière d’autres substances telles que l’alcool, les benzodiazépines et les psychostimulants, pas de déséquilibre psychosocial marqué, pas de conditions médicales ou psychologiques qui entraînent souvent la prise d’un opiacé, pas de grossesse ou lactation, patient en traitement de maintenance depuis au moins 6 mois.
Résultats
Information générale sur les patients
856 patients ont renvoyé leur questionnaire, contre 547 membres du personnel soignant. Les analyses ont été réalisées uniquement à partir des dossiers complets (547). La posologie moyenne quotidienne de méthadone était 60 mg, et la durée moyenne de traitement 32,8 mois. Le degré de ‘compétence psychologique’ était assez élevé, et 85,1 % des patients étaient autorisés à se traiter chez eux. D’après le jugement des médecins, 42,6 % des patients n’utilisaient pas d’opiacés par voie parentérale et seulement 15,9 % d’entre eux plus d’une fois par semaine. 15,7 % des patients étaient atteints d’une pathologie médicale ou psychiatrique sévère, et 20,9 % prenaient d’autres substances. 8,2 % des patients étaient atteints de douleur chronique et 2,3 % femmes étaient enceintes.
Motivation des patients à arrêter la méthadone
70 % des patients étaient intéressés -de manière importante ou extrêmement importante- par l’idée d’arrêter la méthadone.
Les patients étaient beaucoup plus optimistes que leurs médecins et personnels de centre quant au risque d’utilisation d’opiacés après arrêt de la méthadone : 51,2 % d’entre eux ont considéré qu’ils ne consommeraient pas d’opiacés pendant 3 mois après l’arrêt de la méthadone ; la réponse du personnel soignant est significativement différente : 16,9 % (personnel des centres) et 19,5 % (médecins). Ce grand optimisme de la part des patients va dans le même sens que le pourcentage élevé de patients, intéressés pour arrêter la méthadone.
Proportion des patients ayant une bonne chance de succès, selon les critères définis plus haut
D’après les critères cliniques (voir méthodes), 31 % des patients avaient de bonnes chances de succès à l’arrêt de la méthadone. Parmi les 69 % de patients pour lesquels le pronostic est moins bon, la majorité a été considérée de mauvais pronostic pour consommation de drogue. Dans 80 % de ces 69 %, au moins deux critères n’étaient pas respectés.
Seulement 16,8 % des patients pour lesquels l’arrêt de la méthadone était de bon pronostic étaient également motivés (de manière importante ou extrêmement importante) pour arrêter la méthadone, et ont considéré qu’il était vraisemblable qu’ils ne prendraient pas d’opiacés pendant au moins 3 mois.
Conclusions
Beaucoup de patients se sentent capables d’arrêter la méthadone et de ne pas consommer d’opiacés pendant 3 mois. Cet optimisme, nettement moins marqué chez le personnel soignant, est probablement excessif. Il existe un décalage important entre l’avis des patients et celui de leur personnel soignant en ce qui concerne le succès potentiel de l’arrêt de la méthadone.
Seulement prés de 17 % des patients combinent les trois paramètres : critères cliniques compatibles avec un arrêt de la méthadone, motivation d’arrêter la méthadone, et réalisme quant à la non consommation d’opiacés pendant trois mois. Il est estimé par les auteurs, que la moitié de ces 17 % rechuterait avant les trois mois. Il serait donc favorable pour la majorité des patients en MMT (en Australie) de rester en traitement.
Par ailleurs, beaucoup de patients émettent un intérêt à l’idée d’arrêter la méthadone probablement pour plusieurs raisons indépendantes de considérations cliniques : temps passé pour les contrôles et l’adaptation des doses, effets secondaires, pression de l’entourage, coût.
Limites de l’étude :
- la représentativité de la population choisie pour toute l’Australie (issue du milieu urbain uniquement, par exemple),
- la validité des réponses fournies par les cliniciens dans l’estimation du pronostic (ils ne savent probablement pas tout de leurs patients),
- la validité des critères utilisés pour juger du pronostic.
Malgré le nombre croissant de patients en substitution par la méthadone, pour la majorité d’entre eux le pronostic de succès suite à l’arrêt du traitement n’est pas bon, et on ne devrait pas les encourager à arrêter (surtout ceux pour lesquels des facteurs de risque de rechute existent).
