Introduction
Les auteurs rappellent que la prévalence du tabagisme varie entre 85 et 100% chez les individus dépendants à l’alcool, aux opiacés et à la cocaïne. Clemmey en 1997 a, entre autres auteurs, décrit des taux élevés de tabagisme chez les patients en MMT. Cette forte prévalence n’est pas sans conséquence sur la santé des patients recevant au long cours des traitements de substitution.
Par ailleurs, Hurth et coll. avaient signalé que les gros fumeurs étaient significativement plus souvent ceux qui déclaraient être sous-dosés.
Le but de cette étude était de déterminer si la stabilisation des patients au sein d’un programme de MMT avait changé leurs habitudes par rapport à la nicotine. L’hypothèse de départ était que cette stabilisation n’entraînerait pas d’augmentation de la dépendance à la nicotine.
Patients et Méthode
Dans le centre MMT de Bratislava, il y avait un pourcentage de rétention de 84% après une période de 12 mois, et 13% des prélèvements urinaires étaient positifs pour l’héroïne. La méthadone était délivrée sous une forme liquide mélangée à un jus de fruit, et des doses à emporter étaient autorisées pour les week-ends. A un stade ultérieur, les patients étaient autorisés à retirer leurs doses deux fois par semaine, si leurs analyses d’urine n’avaient jamais été positives au cours des douze mois précédents, et si la posologie quotidienne ne dépassait pas 200 mg. 138 individus du centre MMT de Bratislava ont fait partie cette étude clinique et prospective étalée de juin 2001 à juin 2002.
Les patients étaient composés de 76% d’hommes et 24% de femmes, d’âge moyen 27 ans (19-44). 99% d’entre eux étaient fumeurs et 1% ne l’était pas (1 individu).
Les critères de diagnostic de dépendance aux opiacés (ICD-10) ont été utilisés. Le FTQ-8 (Fagerstrom Tolerance Questionnaire) a été utilisé pour mesurer la dépendance à la nicotine avant l’entrée en MMT et un an après le début du traitement. La corrélation entre le score FTQ et la posologie quotidienne de méthadone a été mesurée pour tout le groupe. La concentration sérique de méthadone a été mesurée au sein d’un sous-groupe de 64 individus, 12 mois après l’entrée dans le programme.
Résultats
La posologie quotidienne moyenne de méthadone était 106 mg (10-230) et 107 mg dans le sous-groupe de 64 patients. Au moment du deuxième FTQ, il y avait 3 non-fumeurs (celui qui l’était à l’entrée de l’étude et deux nouveaux). La moyenne des scores FTQ était de 6,5 au début de l’étude et de 5,6 à la fin. La différence entre ces deux chiffres était statistiquement significative. Il n’y avait pas de différence significative entre les genres et les posologies ou les scores FTQ.
Aucune corrélation n’a été retrouvée entre la dose quotidienne de méthadone et le FTQ pour le groupe entier. En revanche, dans le sous-groupe de 64, une corrélation a été établie entre le FTQ à l’admission et la dose de méthadone après un an de traitement (0,05), corrélation qui n’a plus été retrouvée après 1 an. Aucune corrélation n’a été établie entre les concentrations sériques de méthadone et le score FTQ.
Discussion
Le nombre de fumeurs à l’entrée dans l’étude était très élevé (99%). D’après Nestler, des voies opiacés endogènes ont été impliquées non seulement dans les effets de renforcement des opiacés mais également ceux d’autres substances comme l’alcool et la nicotine.
L’hypothèse principale des auteurs, basée sur des impressions cliniques, a été confirmée par les résultats de cette étude qui indiquent que non seulement il n’y a pas eu d’augmentation de la dépendance à la nicotine, mais aussi que le FTQ a diminué au cours de la stabilisation des patients dans le centre.
Cependant, Stark et Campbell, qui ont mis en évidence une augmentation du tabagisme parallèle à une augmentation de la posologie de méthadone, ont également trouvé que la posologie de méthadone en maintenance n’était pas corrélée au degré de tabagisme.
On pourrait ainsi penser que les effets aigus de la méthadone sur la nicotine s’annulent lors de la phase de maintenance. Cela est en accord avec les résultats de cette étude. Il est important de mentionner l’absence de corrélation entre la posologie de méthadone et le score FTQ, et l’absence de corrélation entre le FTQ et la concentration sérique de méthadone. En effet, l’influence de la cigarette sur les concentrations sériques de méthadone était jusque là peu claire, et on pensait même que la cigarette augmentait la clairance de la méthadone et induisait une élimination plus rapide de cette substance.
Dans cette étude, la stabilisation des patients (posologies de méthadone adaptées, une nette diminution des signes de manque, d’envie, et de consommation d’opiacés illicites) pourrait expliquer le changement de comportement de ceux-ci par rapport à la nicotine.
Conclusion
Il semble donc que fumer de manière importante n’est pas forcément un futur inévitable pour les patients en MMT.
Le traitement par la méthadone, s’il est bien conduit, et adapté à chaque individu, peut contribuer à une diminution de la dépendance à la nicotine.
La prise en charge de la dépendance à la nicotine devrait être une proposition de soin pour tout patient stabilisé, tout autant que la prise en charge de la dépendance à l’alcool. Le suivi au long cours de ces patients et l’entourage permanent de professionnel de santé devrait, en théorie, y contribuer largement.
