Au cours du congrès EUROPAD, qui s’est tenu à OSLO en mai dernier, le Dr Kim WOLFF du National Addiction Center à Londres, a présenté les résultats d’une étude préliminaire, où elle et son équipe ont essayé d’établir s’il y a une corrélation entre le poids des patients et leurs taux sanguins de méthadone, et de ce fait, si les patients peuvent justifier des posologies adaptées en fonction de leurs poids. Il paraît opportun de rappeler en préambule les variations inter-individuelles dans le métabolisme de la méthadone, qui ont parfaitement été établies, notamment par les travaux de Chin B. EAP. Ces variations peuvent en partie être liées à des facteurs génétiques, à des interactions médicamenteuses ou à des facteurs environnementaux. L’utilisation dans la pratique courante des méthadonémies est encore discutée, en tous cas peu répandue.
L’interprétation des résultats de cet examen nécessite quelques précautions. Quelle est l’observance du patient ? Quelle est sa consommation réelle d’alcool, qui interfère dans le métabolisme de la méthadone et dans sa cinétique ? Quel est le niveau de dépendance et de tolérance aux opiacés acquis aux cours des années d’usage de drogue ? Le patient est-il en début de traitement ou en phase de diminution de sa posologie de méthadone ?
Schématiquement, un patient qui a consommé pendant 10 ans une héroïne de bonne qualité et en grande quantité, nécessitera probablement, indépendamment de sa posologie, des taux sanguins de méthadone plus élevés pour être bien, qu’un patient qui est en traitement depuis 10 ans et qui baisse sa posologie progressivement et donc son niveau de dépendance aux opiacés. Pour en revenir au sujet de l’étude, on sait que la pharmacocinétique de certains principes actifs liposolubles comme la méthadone dépend largement du poids et surtout de la masse graisseuse. Vincent DOLE rapporte déjà en 1971 que la graisse corporelle joue un rôle de réservoir pour la méthadone. Quelles sont alors les conséquences de cette séquestration sur les taux sanguins de méthadone ? D’une manière générale, on sait que chez les patients anorexiques, les taux circulants de principes actifs lipophiles sont supérieurs à ceux des individus normaux. A l’inverse, chez les obèses, ces taux sont moins élevés.
Déroulement de l’étude
Dans l’étude, les investigateurs ont répartis les 48 patients dans les catégories suivantes :
- maigres : BMI inférieur à 18,5
- normaux : BMI entre 18,6 et 24,9
- gros : BMI supérieur à 24,9
- obèses : BMI supérieur à 30
Les patients étaient tous traités en ambulatoire. Les mesures de méthadonémies ont été effectuées avant la prise quotidienne du médicament. Des mesures de poids et de taille, afin d’établir le BMI (Poids/ Taille au carré), ont éte réalisées. Chaque groupe (maigres, normaux, gros, obèses) comprenait 12 patients. L’âge variait de 21 à 41 ans (moyenne 33,6). La posologie de méthadone variait de 20 à 200 mg/jour (moyenne 76 mg/jour).
Les résultats de cette étude sont les suivants :
Les taux de méthadone dans le sang sont plus faibles chez les patients gros et obèses que chez les patients normaux , alors que les posologies prescrites sont en général plus élevées chez ces patients gros et obèses.
Dans cette cohorte de patients, les posologies par groupe, se répartissent comme suit :
- Maigres : 20 à 90 mg/jour
- Normaux : 30 à 120 mg/jour
- Gros : 50 à 160 mg/jour
- Obèses : 40 à 200 mg/jour
Au cours de l’interrogatoire clinique, les patients gros et obèses se sont plaint plus fréquemment d’être sous-dosés et d’avoir parfois recours à de la méthadone illicitement. Ces données confirment l’hypothèse de départ de l’équipe du Dr WOLFF, à savoir, la méthadone est stockée dans les tissus adipeux.
Les implications cliniques pourraient être les suivantes : Globalement, les patients dont le BMI est élevé, vont nécessiter des posologies plus élevées, pour avoir des taux sanguins comparables à des patients dont le BMI est normal, et par conséquent pour être ‘correctement dosés’. Ce constat implique également qu’il faille adapter la posologie de méthadone à des patients dont le poids varie de façon sensible, à la hausse comme à la baisse. Par ailleurs, on pourrait estimer que les patients qui se situent dans les groupes dont le BMI est très élevé, ou à l’inverse très bas, et ceux chez lesquels on observe des variations de poids importantes, pourraient nécessiter un suivi clinique plus intense. Une mesure de taux sanguins de méthadone, en support à la clinique peut être éventuellement utile chez ceux-ci.
Discussion
Au-delà des conclusions de cette étude, qui ne sont guère surprenantes, compte tenu des connaissances en matière de cinétique des principes actifs lipophiles, cette étude confirme la nécessité d’une posologie individuellement adaptée à chaque patient. Cette adaptation passe obligatoirement par une écoute attentive des patients et de leurs besoins en opiacés. Si l’on fait le bilan des facteurs qui influent fortement le métabolisme et la cinétique de la méthadone, à savoir la consommation d’alcool, les co-prescriptions, les facteurs génétiques et environnementaux, le niveau de dépendance et de tolérance acquis par la consommation d’opiacés, et le poids des patients, on ne devrait pas s’étonner d’avoir sur une cohorte de patients, des écarts de posologies, dès lors qu’elles sont établies sur des bases diagnostiques précises. Dans l’étude du Dr WOLFF, la variation est d’un facteur de 1 à 10 (20 à 200 mg) sur seulement 48 patients, (1 à 17 chez EAP sur 180 patients).
A l’inverse, ce qui pourrait être surprenant, c’est que sur une telle cohorte de patients, tous se situent ‘miraculeusement’ dans cette fourchette ‘traditionnelle’ de 60 à 100 mg/jour. Ceci serait plus probablement le témoin de pratiques idéologiques du traitement de substitution en matière de détermination de la posologie, que d’un concours de circonstances, amenant les patients d’une telle cohorte à avoir un métabolisme et une cinétique identique de la méthadone, compte-tenu des variations liées aux facteurs cités précédemment.
