Recherche et application thérapeutique
La SAF, Société d’Addictologie Francophone et le Courrier des addictions, organisaient en juin 2002, la 2e journée « Ethique et Addictions » où furent présentés les enjeux actuels de la génétique des addictions et les avancées dans la connaissance des marqueurs biologiques des drogues de dépendance. L’implication de la recherche en addictologie est de plus en plus large, de multiples projets et publications financés par des budgets publics ou privés sont présentés dans le monde entier.
Parmi ces travaux, on trouve des approches thérapeutiques innovantes et d’autres purement hypothétiques ou n’ayant pas encore d’application directe chez l’homme. Toutes contribuent à une meilleure connaissance de ces phénomènes. La cocaïne, une drogue pour laquelle on ne parvient pas à concevoir un produit de substitution efficace, suscite l’imagination débridée des chercheurs. Des chercheurs étudient la production d’un anticorps qui pourrait être utilisé dans le traitement des surdoses, mais qui pourrait aussi être utilisé dans une approche vaccinale (neutralisation des effets de la cocaïne).
Dans un registre encore plus futuriste, une meilleure connaissance des circuits et des fonctions des neuromédiateurs laisse concevoir qu’une stimulation des récepteurs D1 préfrontaux de la dopamine pourrait aider l’usager de drogue à prendre la « bonne » décision (on stimulerait son « libre-arbitre « !). A quand les applications dans notre pratique médicale quotidienne ? L’intensification de la recherche n’est pas sans arrière pensée commerciale. Le marché annuel des antidépresseurs dans le monde représente 10 milliards de dollars et celui du traitement des diverses formes d’addictions commence tout juste à se développer. Gageons, qu’il y aura certainement de nombreuses nouveautés thérapeutiques à découvrir dans les années à venir.
La part du génétique
La première partie de cette journée a mis en évidence l’importance des découvertes de ces deux dernières années dans le domaine de la génétique des addictions. D’après ces études, la part d’héritage dans la sensibilité d’un individu à l’exposition aux drogues – le « terrain génétique » – varie de 30 à 60 %. Deux types de gènes peuvent être en cause : des gènes généraux qui mettent en jeu les systèmes monoaminergiques comme ceux de la sérotonine ou la dopamine, et des gènes spécifiques concernant le métabolisme ou le transport d’une drogue particulière. Dans le cas de la sérotonine, on connaît des variations du gène de sa protéine transporteuse. Deux types se distinguent : l’un dit long et l’autre dit court. Chez les individus possédant le type court du gène, on observe une sensibilité plus grande à la nicotine ainsi qu’une fréquence accrue des troubles névrotiques et des traits psychopathologiques tels que dépression, anxiété et impulsivité. L’autre population, à gène long, sans être à l’abri des troubles pathologiques et des problèmes de dépendance, semble mieux protégée. On cherche à établir si une action renforcée et prolongée de la sérotonine, ne joue pas, ici, un rôle d’antidépresseur naturel ?
On voit combien ces éléments d’information, encore parcellaires et incomplets, sont prometteurs pour l’avenir, non seulement dans le cas des addictions, mais dans de nombreux autres domaines pour des applications thérapeutiques ou préventives. L’étude du « craving » – besoin impérieux de reconsommer une drogue, parfois longtemps après un sevrage – conforte l’hypothèse de la détermination génétique des conduites addictives. La DAT, dopa transporteur, par son action de renforcement comportemental (système de récompense) serait ici impliquée. Nous découvrons, au travers de ces deux exemples issus de travaux sur la dépendance tabagique, des mécanismes généraux qui concernent probablement tout le champ des addictions et qui nous permettent de mieux comprendre ces phénomènes.
Pouvoir addictogène des drogues et terrain génétique des individus
Les différents modèles théoriques concernant les addictions sont centrés soit sur les produits (le pouvoir addictogène d’une drogue), soit sur les individus (le terrain génétique). Les terrains génétiques qui exposent à la toxicomanie apparaissent comme la résultante de facteurs externes et d’une vulnérabilité inscrite dans le phénotype du sujet. C’est une hypothèse que l’on cherche à valider à partir d’une modélisation animale. Ainsi des études prédictives de la toxicomanie chez le rat de laboratoire, dans un environnement stable, montrent que les différences individuelles existent bien, et qu’elles permettent de distinguer des populations high responder, à fort risque toxicomaniaque, et d’autres low responder. Chez ces différentes souches animales on peut aussi mettre en évidence le rôle clé de certaines périodes du développement, comme l’adolescence, qui dure quelques semaines chez le rat, où vont se fixer certains choix électifs et comportementaux à l’égard d’une drogue.
Au total ce sont tout à la fois des facteurs environnementaux (accès au produit, mode de vie, représentations), génétiques (héritabilité) et ontogénétiques (vulnérabilité à certaines phases du développement) qui se conjuguent et vont déterminer le risque de passage vers une forme particulière de dépendance. Ce en quoi nous restons proches de la définition de C. Olivenstein de la toxicomanie, comme la rencontre d’un produit et d’un individu à un moment socioculturel donné.
Ces connaissances nouvelles dans le domaine de la génétique viennent compléter et stimuler la recherche dans les autres secteurs de la clinique et des marqueurs biologiques. Une telle approche multidisciplinaire est indispensable pour améliorer la prise en charge d’usagers confrontés à un problème de dépendance.
Crack et cocaïne
Ainsi en va-t-il pour le problème de la cocaïne, qui connaît un développement dramatique dans le monde entier. L’expérience des Antilles françaises nous permet de compter sur quelques uns des meilleurs spécialistes mondiaux dans ce domaine. Le professeur Aimé Charles-Nicolas et ses collaborateurs, venus de Fort de France, nous ont présenté les résultats de leurs travaux. La cocaïne aux Antilles est surtout fumée, dans un usage mono toxicomaniaque, et représente 61 % des motifs de consultation des patients des CSST.
L’approche clinique met en évidence la dimension compulsive de ce type d’usage, et les relations entre cocaïnomanie et TOC (description d’un syndrome compulsif et stéréotypé de recherche de drogue). Cette approche laisse présager de nouveaux axes de travail en addictologie. Les marqueurs biologiques de la cocaïne, décelables dans le sang et la plupart des sécrétions biologiques, permettent de faire la distinction entre des consommateurs occasionnels ou réguliers, et de préciser le mode de consommation. Le métabolite principal de la cocaïne est la benzoylecgonine. L’anhydro-ecgonine est un marqueur spécifique chez le fumeur de crack et la présence d’ecgonine méthylester reflète un usage chronique; la consommation simultanée de cocaïne et d’alcool entraîne la formation de coca éthylène dont l’effet est plus puissant et la toxicité plus forte (cardiaque et hépatique). Ces recherches peuvent être effectuées dans les cheveux (appréciation d’une consommation chronique) et plus généralement dans les urines. La cocaïne dont la demie vie ne dépasse pas 90 minutes n’est plus détectée après 24 heures mais la benzoylecgonine peut être retrouvée pendant 10 à 14 jours chez le consommateur chronique. Elle peut rester fixée plusieurs siècles dans les cheveux (momies égyptiennes).
Éthique : dépistages et approches « prédictives »
Dans le cas des opiacés on sait comme pour la cocaïne, retrouver des marqueurs biologiques reflétant les aspects qualitatifs et/ou quantitatifs d’une consommation toxicomaniaque. Encore faut-il savoir expliciter clairement ce que l’on recherche. Il faut savoir ici faire la différence entre opiacés synthétiques et naturels car 74 spécialités pharmaceutiques contiennent de la codéine ou de la codéthyline qui rendent positives les recherches.
La relativisation des données obtenues par la science et les nouvelles techniques d’investigation a toujours été nécessaire : on se souviendra qu’à propos de l’alcool, on peut recenser jusqu’à un tiers de faux positifs si l’on se réfère aux seules GT pour apprécier l’existence d’une dépendance alcoolique. Les marqueurs biologiques des drogues peuvent apporter un intérêt majeur pour des adaptations thérapeutiques et posologiques. Les tests sont aussi une aide à la motivation.
Mais ils n’ont que peu d’intérêt en tant qu’outil de contrôle car ils mènent alors trop souvent à des situations d’exclusion. Une connaissance précise des limites des dosages biologiques et des informations que l’on peut en attendre paraît aujourd’hui indispensable. La pratique des contrôles s’intensifie dans les secteurs répressifs ou professionnels. Les chercheurs sont dès lors confrontées à davantage de pressions idéologiques et politiques.
L’accueil des connaissances nouvelles apportées par la génétique des addictions doit s’accompagner d’une vigilance particulière, d’un refus des dérives vers des pratiques prédictives stigmatisantes et d’une volonté de privilégier le développement des connaissances cliniques et thérapeutiques.
