Les auteurs : Dr Pierre-Matthieu DANG-VU (Centre Hospitalier de Niort, en Psychiatrie secteur 3), Dr Jean-François ROCH, Dr Claude MAGNIN, Besançon (25), Dr Vincent DANG-VU, Torcy (77), Dr Mireille SAUZE, Dr Barbara INVERNIZZI, Novillars (25)
Résumé
La méthadone sous forme gélule est disponible sur le marché depuis le 15 avril 2008. Sa prescription obéit à des règles précises. Traitement de substitution oral de la dépendance aux opiacés à part entière, elle est mise à disposition des patients bien équilibrés par la forme sirop et à distance des consommations de produits illicites.
L’équipe du CSAPA de Besançon a cherché à retracer le parcours des patients recevant aujourd’hui des gélules de méthadone depuis leur premier contact avec le centre.
Les 56 patients ayant bénéficié d’une première prescription de cette nouvelle galénique entre avril 2008 et janvier 2009 ont été inclus dans une étude à la fois rétrospective et prospective dans le but d’évaluer principalement l’évolution des situations médicales et psychiatriques de ces derniers ainsi que celle de leurs pratiques addictives.
La trajectoire des patients a pu être retracée grâce à la tenue des dossiers papiers et informatiques (pour la partie rétrospective) et par des entretiens semi structurés (pour la partie prospective). Cette méthodologie nous a permis de mettre en exergue d’autres éléments intéressants comme le respect du “dogme” de la bioéquivalence, l’intérêt des nouveaux dosages, les limites du retour en centre obligatoire à 6 mois et le rôle à venir du médecin traitant.
Introduction
Si la méthadone en sirop [1] est bel et bien devenue assez familière des prescripteurs et des équipes soignantes en addictologie, la nouvelle galénique gélule [2] est en train de révolutionner les pratiques de soin (amélioration de la maniabilité – facilité à organiser un sevrage) ainsi que le quotidien des patients concernés par ce médicament (augmentation de l’acceptabillité).
Sous l’impulsion de Vincent Dole en 1960 [3], la méthadone est d’abord utilisée sous forme sirop avec des critères d’inclusion très restrictifs pour le traitement des patients dépendants de l’héroïne [4-5].
En France, ce n’est qu’en 1995 que son usage se répand après une longue période de 20 ans d’expérimentation.
Elle est désormais disponible sous forme gélule depuis le 15 avril 2008. Les 40 ans de prescription ont été salués dans la littérature et ont souligné l’efficacité du traitement [6] avec comme résultat la réduction de l’usage de produits illégaux, de la mortalité, des actes délictueux, de la contraction de maladies virales (sida et hépatites) et l’amélioration de l’insertion socioprofessionnelle [7-8].
Face à l’arrivée de cette nouvelle galénique, le CSAPA de Besançon a pris soin de mettre en place des outils, en l’occurrence les dossiers informatiques des patients et hétéro-questionnaires de complément, pour retracer le parcours des patients bénéficiant aujourd’hui des gélules.
Après un rappel concernant le schéma de prescription et la méthodologie de l’étude, nous reviendrons sur les résultats de cette étude rétrospective et de suivi : évolution des pratiques addictives, évaluation du traitement, de la bioéquivalence et de la qualité de vie, évolution des situations psychologiques et infectieuses des patients.
Nous aborderons également une réflexion sur l’AMM actuelle et le rôle à venir du médecin traitant.
1. Un schéma de prescription bien particulier
La méthadone en gélules est disponible sous cinq dosages (1, 5, 10, 20 et 40 mg). Afin de limiter les nouveaux risques intrinsèques associés à cette nouvelle galénique (trafic, injection, intoxication accidentelle chez l’enfant), plusieurs conditions sont nécessaires avant sa prescription : un traitement préalable avec le sirop ayant duré au moins un an, la prescription initiale réservée aux médecins des services spécialisés pour les toxicomanes (CSST/CSAPA et services hospitaliers) après analyse urinaire et une stabilité sur la plan médical et des conduites addictives.
Le ‘switch’ du sirop vers la gélule n’est pas possible pour un médecin traitant qui suit un patient en ville, quelle que soit la durée du suivi et sa situation clinique. Il doit adresser son patient dans un service spécialisé pour une initiation par gélule et demander un protocole de soins à la CPAM dont il dépend (ALD non exonérante). La délégation du médecin primo-prescripteur vers le médecin-relais doit être par ailleurs renouvelée tous les 6 mois. En outre, la prescription ne peut excéder 14 jours (comme pour le sirop) et les gélules se présentent en blister sécurisé « child-proof » avec un dosage maximal à 40 mg (contre 60 mg pour la forme sirop).
L’intérêt des gélules de méthadone est de remédier à quelques inconvénients bien connus du sirop comme le goût amer et sucré, la présence d’excipients tels que le saccharose et l’alcool mais aussi l’encombrement lié au stockage des flacons. La forme gélule améliore la discrétion lors de la prise, l’acceptabilité est meilleure et elle facilite la diminution progressive de la posologie grâce à des dosages plus faibles.
2. Méthodologie
Retracer le parcours des patients sous méthadone en gélule depuis leur arrivée dans le centre spécialisé de soins pour les toxicomanes nous a été grandement facilité par les dossiers informatiques et papiers du dit centre, ainsi que par les hétéro-questionnaires remplis aux trois moments clefs qu’étaient l’induction du traitement par le sirop, le passage à la gélule et le retour en centre après six mois de traitement.
Cette étude en partie rétrospective dans un premier temps puis prospective a concerné initialement les 56 patients ayant bénéficié de la nouvelle galénique entre avril 2008 et janvier 2009. Nous avons eu malheureusement à déplorer 18 perdus de vue lors du retour à 6 mois, malgré plusieurs efforts de relance (courrier, appels téléphoniques).
3. Retour sur le suivi
96% des patients substitués étaient héroïnomanes, tandis que 4% étaient consommateurs d’opiacés essentiellement par le biais du mésusage (buprénorphine sniffée ou injectée, antalgique de niveau 3 détournés). Hormis les cas d’inductions rapides (18 en moins d’un mois dont 12 en moins de 15 jours), on constate que les patients reçoivent en moyenne leur première prise de méthadone sirop un an environ après leur premier contact avec le centre (première prise souvent précédée d’un traitement par la buprénorphine haut dosage).
Le passage à la forme gélule intervient en moyenne après 53,2 mois de traitement par la sirop. Ce délai apparemment long, peut s’expliquer par le fait que la forme gélule n’est disponible que depuis quelques mois. Ainsi, on peut légitimement penser que nombre de patients auraient pu en bénéficier plus tôt. On constate d’ailleurs que les catégories regroupant les patients les plus jeunes de moins de 30 ans présentent un délai plus court (44 mois) que les catégories des plus de 30 ans (70 mois). Les posologies moyennes ne cessent de baisser tout au long de l’étude : aux alentours de 80 mg à la fin de l’induction sirop, 60,8 mg lors du passage à la gélule et 51 mg lors du retour à 6 mois.
4. Résultats
L’objectif principal était de connaître l’évolution des situations médicales et psychiatriques des patients ainsi que celle de leurs pratiques addictives.
Concernant l’évolution des pratiques addictives
Nous confirmons le rôle primordial de la méthadone dans la prise de distance avec les produits illicites et les pratiques d’injection (initialement 57% d’injecteurs).
Les pourcentages respectifs de dépendants et d’abuseurs par nombre de produits baissent au cours de l’étude.
On note une diminution du nombre de dépendances à mesure que l’étude progresse dans le temps, notamment entre l’accueil où le nombre de co-dépendances est le maximum (2,8), ce qui paraît logique et le passage à la gélule qui signe, comme on l’a vu lors de l’AMM, une amélioration de la problématique addictive (2,2). A noter que dans le cas présent, la dépendance aux opiacés demeure, puisque le principe de traitement est la substitution opiacée.
Les produits les plus concernés pour les codépendances à l’admission sont par ordre décroissant de fréquence le tabac (88%), le cannabis (40%), la cocaïne (16%) et l’alcool (14%).
On ne note pas d’évolution significative de la dépendance au tabac qui reste élevée au-delà de 4 patients sur 5.
En ce qui concerne tous les autres produits, on note des diminutions significatives qui ont tendance à nous rassurer. Les dépendances à l’alcool chutent de 50%, celle cocaïne de 81%, celle du cannabis de 55%, et celle des benzodiazépines de 77% (figure 1).
A noter que lors du re-test à 6 mois, on ne constate pas d’amélioration, du moins du point de vue du nombre de co-dépendances (qui reste à 2,2).
Figure 1 : Evolution en pourcentage des dépendances aux produits
Concernant l’évolution des abus
Les valeurs absolues sont beaucoup plus faibles que celles des dépendances même si leurs évolutions demeurent également à la baisse. Nous constatons une moyenne de 1,5 produits donnant lieu à un abus en début de prise en charge, un seul lors du passage à la gélule et 0,75 lors du retour à 6 mois. Les produits les plus concernés sont le cannabis, la cocaïne et l’alcool (figure 2). Nous soulignons donc une certaine « fragilité » de nos patients, ces derniers ayant plus tendance à devenir dépendants des substances psycho-actives plutôt que d’en être « seulement » abuseurs.
Notre pratique de clinicien devra nous maintenir vigilants concernant les autres addictions de nos patients afin de les prendre au mieux en charge. De même, quel regard porter sur le tabac, produit ô combien addictif et délétère pour ces patients qui ont déjà abandonné à grand prix l’usage de nombreux produits ?
De manière non surprenante, on constate un quasi arrêt des pratiques d’injection qui sont restées occasionnelles pour deux patients.
Figure 2 : évolution en pourcentage des abus de produits
Concernant l’évaluation du traitement
Nous avons été logiquement conduits à évaluer ce nouveau traitement. Les effets secondaires les plus souvent rapportés sont les sueurs, la constipation, la prise de poids, la baisse de la libido, la dysurie, les nausées et les vomissements. Ces derniers diminuent au cours de l’étude, à mettre sûrement en parallèle avec la baisse des posologies.
Le Switch entre les deux galéniques se passe le plus souvent sans encombre. Une grande majorité des patients est satisfaite de la nouvelle galénique, leur sentiment de confort psychique et physique grandissant au cours de l’étude, et notamment entre la forme sirop (8,3/10) et gélule (9,1/10).
Concernant la situation psychologique des patients
De part notre formation, nous ne pouvions nous désintéresser de ce sujet brûlant. La prise en charge au CSAPA montre une forte association entre les troubles psychologiques et la dépendance aux opiacés (non surprenante) mais aussi une amélioration de la détection de ces derniers au cours de la prise en charge. Cette meilleure détection n’est pas synonyme d’augmentation parallèle et proportionnelle de prise en charge spécialisée (figure 3 et 3bis).
La qualité des soins d’hépato-gastro-entérologie concernant l’hépatite C par des intervenants spécialisés au sein même de la structure renforce notre idée du bénéfice supplémentaire qu’auraient les patients si une « offre psychiatrique » pouvait être proposée dans les murs mêmes du CSAPA. Les troubles du sommeil, le sentiment d’être déprimé semblent se majorer au cours de l’étude (est-ce à mettre en rapport avec l’évolution lente de leur problématique addictive ?) alors que l’anxiété et les troubles du comportement alimentaires (tous confondus) baissent.
Figure 3 : Pourcentage de population en fonction du moment considéré pour laquelle un trouble psychologique a été détecté (tous troubles confondus).
Figure 3bis : Evolution en pourcentage, des suivis de santé mentale aux trois moments clefs de l’étude
Evolution des statuts sérologiques
La prise en charge au sein du CSST permet indéniablement une clarification des statuts sérologiques concernant le VHB, le VHC et le VIH. Si 65% des patients sont dans l’ignorance de leur statut au début des soins, quasiment tous ont effectué un dépistage depuis l’induction sirop.
On constate qu’aucune séropositivité ne se déclare au cours de l’étude, confirmant le rôle protecteur du traitement de substitution par la méthadone sur la séroconversion [11].
Dans le même temps, un tiers des patients infectés guérissent de leur hépatite C, prouvant s’il en était besoin, la possibilité de guérir d’une hépatite C en étant usager de drogues.
Au sujet de la qualité de vie
Bien qu’ayant procédé à une évaluation fort imparfaite de cette donnée, cette dernière nous permet d’avoir une idée que les patients portent eux-mêmes sur leurs parcours. La progression de 6,4 à 6,7 sur 10 au long de l’étude nous permet de supposer que les patients sont satisfaits des soins qu’ils ont reçus, mais aussi de leur espérance dans leur évolution future. Elle souligne aussi toute l’importance de la prise en charge multidisciplinaire.
Concernant les objectifs secondaires
Nous avons pu constater qu’il n’y avait pas de relation statistique entre le temps passé sous sirop et la posologie initiale de méthadone. L’intérêt des nouveaux dosages rend effectivement possible une baisse des doses journalières, qui aurait été difficile sous sirop, ce qui nous confirme l’intérêt des petits dosages. Le dogme de la bio-équivalence entre les deux galéniques ne semble pas altéré à l’issue de ce travail, conformément à d’autres publications [9].
Concernant le cadre de prescription
Les conditions de prescription de l’AMM, respectée lors de l’initialisation de la gélule trouvent leurs limites d’application lors du retour au centre, théoriquement tous les 6 mois pour les patients relayés en ville. Tout nous porte à croire que les patients perdus de vue, continuent de prendre leur traitement. Que pense le médecin relais (traitant ou non) qui renouvelle l’ordonnance de méthadone gélule à un patient qui a appris à gérer son traitement, à déceler ses propres moments de fragilité, avec qui une alliance thérapeutique de qualité est établie ?
Que doit-il faire au terme des 6 mois de validité de la délégation (en l’absence de mesures coercitives : arrêt de la délivrance pour le patient, rappel à l’ordre pour le médecin par exemple) et alors même qu’il a signé un protocole de soins avec sa CPAM valable 1 an ou 2 ? Comment ré-adresser un patient qui va bien à un service spécialisé ?
L’absence de bénéfice évident de cette démarche obligatoire rend, à notre sens, son application difficile. De son côté, que pense le pharmacien, qui au courant du terme de la délégation de prescription, continue de délivrer le traitement ? Lui aussi, l’existence d’un protocole de soins l’incite-t-il à poursuivre la délivrance ?
On peut facilement se douter que ce cadre de prescription rigide est mis en place pour protéger le patient de son addiction, les médecins des usagers difficiles à gérer et d’une médication potentiellement très dangereuse.
D’autant que le recul est faible depuis sa mise sur le marché, même si des premières publications semblent aller dans le sens d’un bilan plutôt positif [10]. Nous nous posons la question d’un aménagement de ce cadre puisqu’il n’est pas respecté en l’état. Un plus grand contrôle des prescriptions ne nous semble pas opportun du point de vue de la stigmatisation des patients pourtant engagés dans un processus de soins ardu.
Ne pourrait-on pas envisager un retour dans un service spécialisé sur demande du médecin traitant seulement en cas de difficultés avec son patient, sans qu’il soit obligatoire pour les patients qui vont bien ?
Conclusion
L’ancienneté dans le traitement, la prise de distance avec les produits illicites mais aussi une alliance thérapeutique de qualité sont des pré-requis indispensables à la prescription sereine des gélules de méthadone.
Nous considérons les avantages constatés pour le patient en termes de confort, de qualité de vie, de progression dans les soins somatiques, psychiatriques et addictologiques comme le prolongement somme toute logique du traitement sirop. L’étude ici mise en œuvre nous permet également de souligner l’importance de la réflexion à mener sur la chronicité du traitement de la dépendance aux opiacés, sur le lien éventuel avec les insomnies ressenties et le sentiment d’être déprimé se majorant, ainsi que l’AMM et le rôle à venir du médecin traitant.
Biliographie
- (1) BERTSCHY G. Pratique des traitements à la méthadone. Paris, Masson, 1995, 113p.
- (2) RCP Méthadone AP HP, gélule, disponible auprès des Laboraoires Bouchara-Recordati
- (3) PLANTE M, Avez-vous entendu parler de la méthadone ?, Québec Pharmacie 2001, 48 : 730-736.
- (4) CHIN B, Nouvelles études psychopharmacologiques sur la méthadone : implications pour le traitement de la dépendance aux opiacés, Revue médicale de la Suisse romande 2000, 120 : 111-116.
- (5) VINET B, La méthadone : indication clinique, pharmacologie, surdosage et mesure dans les liquides biologiques, Ann Biol Clin Qué 2006;43(3):47-50.
- (6) MARION I. J, Methadone treatment at forty. NIDA Science and Practice Perspectives, 2005, 3, (1), 25-33
- (7) LEPERE B, GOURARIER L, LOWENSTEIN W et al., Diminution du nombre de surdoses mortelles à l’héroïne, en France, depuis 1994. A propos du rôle des traitements de substitution, Annales de médecine interne, 2001, vol. 152, n°3, pp. 1-1s12, SUP.
- (8) AFSSAPS, Résultats enquête DRAMES 2007,.
- (9) LAQUEILLE X, Le passage du sirop aux gélules de méthadone, Le Flyer 2008, 34 : p 23.
- (10) BENSLIMANE M., Bilan plutôt positif pour la gélule de méthadone, Swaps 56, 3ème trim. 2009
- (11) VAN DEN BERG et al., Full particpation in HRP is associated with decreased risk for VIH and HCV; Addiction 2007
Commentaire de lecture adressé à la rédaction par le Dr Philippe VENTROU, Médecin généraliste à la Rochelle (17)
Publié dans le Flyer 39 (Avril 2010)
Je suis tout à fait sensible aux interrogations du Dr DANG-VU concernant la procédure liée à la prescription de la méthadone sous forme de gélules.
Et je me demande l’intérêt d’une procédure aussi lourde et systématique concernant des personnes qui sont souvent très bien stabilisées sur tous les plans.
Le recours au spécialiste, en cas de problème, me paraît effectivement être la solution la plus satisfaisante.
Pour ma part, je plaide pour un accès direct de cette prescription au médecin prescripteur habituel sous réserve de quelques précautions (vérification des facteurs de stabilité et bilan urinaire préalable).
L’expérience me montre que la primo-prescription de la forme gélule par un médecin habilité n’est pas utile, sauf en cas de doute.
Comment, en un quart d’heure ou un peu plus, juger d’une situation que le prescripteur connaît si bien par le fait même qu’il voit la personne au moins 2 fois par mois ?
Je voudrais aussi apporter une réflexion concernant le statut des personnes sous MSO.
Le Dr DANG-VU écrit qu’elles restent dépendantes des opiacés par le fait même qu’elles prennent un MSO.
Je crois qu’un bon nombre de patients ne correspondent plus à la description du DSM IV ou des critères de Goodman ; la dépendance ne se résume pas aux manifestations de sevrage à l’arrêt d’un traitement.
Ils ne me paraissent plus dépendant ou pas plus qu’une personne obligée de prendre un traitement sous peine d’avoir des problèmes liée au sevrage du médicament (psychotropes, bêtabloquants, insuline, etc.).
Pouvoir informer une personne de sa situation clinique réelle me paraît important sur le plan de son cheminement dans le soin.
