Le Flyer : Quels sont les aspects épidémiologiques des troubles schizophréniques parmi les usagers de drogues ?
Xavier LAQUEILLE : Près de la moitié des sujets schizophrènes présentent ou ont présenté une dépendance à une substance quelle qu’elle soit. Les grandes études épidémiologiques américaines ECA et NCS retrouvent parmi les schizophrènes 6 à 7 % de poly-toxicomanies centrées sur les opiacés. La consommation de cannabis de cette population tend à s’accroître. Dans une étude publiée par notre service, 26 % des sujets hospitalisés dans la région parisienne présentaient ou avaient présenté une dépendance au cannabis et la moitié à l’alcool. A l’inverse, les troubles schizo- phréniques semblent toucher selon les études entre 3 et 15 % des consommateurs de toxiques. Cette population est toutefois sur-représentée en terme de consultations, car fortement génératrice de soins. Si, aux État-Unis, la consommation de cocaïne et de psychostimulants de type amphétaminique prédomine, en Europe, ce sont les opiacés et le cannabis.
Quels sont les problèmes inhérents aux psychotiques usagers de drogues ?
Xavier LAQUEILLE : Les prises de substances, quelles qu’elles soient, sont un facteur de résistance thérapeutique des troubles schizophréniques. De même, un trouble psychotique est un facteur de gravité des dépendances. Tentatives de suicide, rechutes, ré-hospitalisations, mauvaise compliance aux soins, contaminations par les pathologies HIV et VHC, incarcérations, désocialisation, tous ces facteurs sont majorés chez ces patients à double diagnostic.
Quelles sont les difficultés à établir ce double diagnostic ?
Xavier LAQUEILLE : La sous-estimation de la fréquence est une de ces difficultés. Les psychiatres du système de santé mentale établissent mal le niveau de consommation de toxiques de leurs patients. A l’inverse les médecins du système de soins spécialisés en toxicomanie sous-diagnos- tiquent les troubles schizophréniques. De plus, les patients schizophrènes eux-mêmes sous-déclarent ou sous-estiment leur niveau de dépendance. Il est vrai que le système de santé mentale est peu formé à la prise en charge des pathologies addictives et le système de soins spécialisé en toxicomanie pauvre en psychiatres.
Comment est formulée la demande de soins ?
Xavier LAQUEILLE : En addictologie, la demande de soins est fondamentalement ambivalente. Elle est plus motivée par les complications de la dépendance que la dépendance elle-même. Le souhait du sujet dépendant est plus la gestion de sa dépendance que l’abstinence. Un double diagnostic est un facteur de gravité supplémentaire : les toxiques et leurs effets tranquillisants, euphorisants, socialisants voire désinhibiteurs sont vécus de manière auto-thérapeutique. Les demandes de soins appa- raissent de ce fait tardivement.
Parmi les sujets schizophrènes, les usagers de drogues constituent-ils une forme clinique spécifique ?
Xavier LAQUEILLE : Les auteurs classiques distinguaient, dans la clinique des troubles schizophréniques, les formes héboïdophréniques et pseudo-psycho- pathiques. Ces dernières, de par l’impulsivité, l’instabilité et les tendances caractérielles, sont les plus susceptibles de se compliquer d’un abus de substance. Les classifications internationales des troubles mentaux parlent de comorbidité psychiatrique lors de l’association d’un trouble schizo- phrénique et d’une dépendance à une substance. Cette approche athéorique ne préjuge pas de lien de causalité et se montre sur le plan clinique et thérapeutique pragmatique.
Existe-t-il des différences cliniques entre les schizophrènes consommateurs de toxiques et les schizophrènes non consommateurs ?
Xavier LAQUEILLE : Les schizophrènes consommateurs de toxiques se caractérisent par, outre leur consommation de toxiques, un profil plus caractériel. Les études insistent sur les dimensions de recherche de sensations, avec des sous-échelles de désinhibition et de recherche de nouveautés plus marquées. Ce fonctionnement antisocial s’accompagne d’une moindre compliance aux soins, de ruptures thérapeutiques, incarcérations, ré-hospitalisations, contaminations par les virus HIV et VHC et désocialisation avec un pronostic médico-social sévère. Sur le plan clinique, ils sont aussi productifs mais moins déficitaires, mobilisés par la drogue et paradoxalement socialisés dans le monde marginal de la toxicomanie qui les renvoient à leur originalité psychique. Cette consommation, chez les sujets schizo- phrènes, favorise l’accès aux soins vers les structures spécialisées en toxicomanie plus que vers les structures de soins en santé mentale. Ils ont habituellement un déni du trouble psychotique qui touche aussi les familles. Il est plus acceptable d’être toxicomane que malade mental.
Existe t-il des différences cliniques entre les consommateurs de toxiques schizophrènes et non schizophrènes ?
Sur le plan clinique, les trajectoires de consommations de toxiques sont semblables. Apparaissent peut-être plus caractéristiques, la difficulté à envisager l’abstinence, le recours aux colles plus précoces chez les sujets schizophrènes, une plus grande vulnérabilité à la rechute par contamination sociale, la sous-estimation de la consommation des drogues et la particulière vulnérabilité aux sollicitations. Les consommateurs schizophrènes ne semblent pas présenter une plus grande vulnérabilité aux effets psychodysleptiques du cannabis ou des produits hallucinogènes. On retrouve chez eux les éléments cliniques habituels du noyau psychotique : productions hallucinatoires et délirantes, bizarrerie et discordance, déficit. Ces sujets sont plus vulnérables et moins habiles sur le plan social que les non schizophrènes.
Quels sont les effets de la prise de toxiques sur les hallucinations et les délires ?
Xavier LAQUEILLE : Les drogues sédatives apaisent hallucinations, délires et idéations paranoïdes avec une certaine distance, voire une possible modulation des phénomènes délusifs. Cette distanciation peut entraîner une adhésion partielle aux productions pathologiques vécues comme toxiques.
Quelle pathologie est antérieure à l’autre ?
Xavier LAQUEILLE : Dans deux tiers des cas, le recours aux substances est antérieur aux développements du trouble psychotique. Les premières prises de drogue se font entre 14 et 18 ans, les premiers symptômes schizophréniques entre 17 et 25 ans. Dans un tiers des cas, la consommation de toxique est postérieure au début du trouble et est vécue de manière auto-thérapeutique. Les symptômes pré-morbides du trouble schizophrénique favorisent le recours au cannabis. Ce produit permet à ces sujets en phase d’interrogations existentielles, une introspection personnelle qui malheureusement favorise la dissociation psychique schizo- phrénique.
Sur le plan thérapeutique qui traite-t’on, les psychotiques ou les usagers de drogue ?
Xavier LAQUEILLE : On traite les deux ! Et conjointement ! L’approche centrée uniquement sur le trouble psychotique favorise l’échappement aux soins. A l’inverse, l’abstinence réveille les angoisses dissociatives et les manifestations délusives. Sur le plan médicamenteux, le traitement de la dépendance proposera les deux stratégies usuelles : l’abstinence ou les traitements de substitution. Ces derniers sont d’un apport particulièrement intéressant, mais leur utili- sation doit être prudente. N’ayant pas les effets euphorisants et apaisants des opiacés illicites, ils réactivent l’activité délirante, les angoisses dissociatives, les tendances autistiques avec des risques de surenchère toxique. Les neuroleptiques et les anti-psychotiques de seconde génération, mieux tolérés, sont indispensables. Les posologies sont souvent accrues. La dispensation contrôlée des traitements de substitution facilite l’adhésion aux soins et les prises de psychotropes. Les neuroleptiques d’action prolongée sont utiles. Les prises en charge psychologiques sont essentielles. Le suivi institutionnel avec des intervenants multiples, dans un environnement thérapeutique va permettre de structurer ces personnalités dissociées. Les psychothérapies formelles sont parfois difficiles à mettre en oeuvre.
Quelles sont à votre avis les structures de soins les plus adaptées à la prise en charge de ces patients ?
Xavier LAQUEILLE : Cette question est centrale. Les deux systèmes de soins, en santé mentale et spécialisé en toxicomanie, tendent à se décharger de ces patients difficiles au motif de leur inadéquation à les prendre en charge dans leurs structures. A notre sens, la demande des patients doit être particulièrement écoutée. La motivation aux soins est fluctuante, ambivalente ; l’adhésion à une structure, quelle qu’elle soit, est un facteur de bon pronostic qu’il est nécessaire de favoriser. De manière plus pragmatique, l’organisation des soins doit être envisagée avec un suivi ambulatoire, pour les patients les plus désorganisés, dans les Centres de Soins Spécialisés en Toxicomanie. La multiplicité des intervenants médico- psychologiques, leur mode de fonctionnement souple, leur connaissance du toxicomane, la possibilité de délivrer sur place à la fois des traitements de substitution et psychotropes facilitent le suivi ambulatoire. Ces patients nous semblent peu aptes, en particulier en début de soins, à adhérer à une double prise en charge en CSST et en Centre Médico-psychologique. Ils abandonnent rapidement le suivi psychiatrique. Les hospitalisations doivent se faire vers les services de secteurs psychiatriques malgré un risque de vécu d’instrumentalisation. Les hospitalisations en urgence, parfois contraintes, peuvent être demandées par les médecins des CSST lors des décompensations psychiatriques, menaces suicidaires, bouffées délirantes et troubles graves du comportement. Cette position demande naturellement une organisation des soins structurée sur les CSST avec la présence de médecins addictologues ou psychiatres formés à la prescription des anti-psychotiques.
