Lundi 9 novembre 2015, lors du congrès annuel de l’American College of Rheumatology (ACR), un neurologue et un rhumatologue ont débattu sur l’utilisation des analgésiques opioïdes dans le traitement de la douleur chronique non cancéreuse.[1] Le Dr John Markman, neurologue au centre médical de l’Université de Rochester a plaidé en faveur des opioïdes, tandis que le Dr Daniel Clauw, professeur d’anesthésie, de rhumatologie et de psychiatrie à l’Université du Michigan, s’est opposé à l’utilisation d’opioïdes chez certains patients. Chaque orateur a pu prendre la parole pendant 15 minutes pour défendre sa position, et a bénéficié d’un droit de réponse de 5 minutes.
Les raisons pour lesquelles les opioïdes ont leur place dans le traitement de la douleur chronique
Le Dr Markman a pris la parole en premier : « Les opioïdes, sont des outils, un peu comme une voiture. Ou comme les voitures Uber ici en Californie. Ou encore comme un pistolet. Il est possible de bien les utiliser ou de les utiliser de manière dangereuse. Mais lorsqu’ils sont utilisés correctement, ils peuvent s’avérer extrêmement utiles. »
Malgré l’intitulé de la séance : « Les opioïdes pour traiter la douleur chronique non cancéreuse… usage ou mésusage ? », Markman a le sentiment qu’il ne sert à rien d’argumenter pour ou contre les opioïdes, car la question de savoir si les bénéfices dépassent les risques, et inversement, n’est pas aussi tranchée. De son point de vue, la vraie question est celle-ci : « Chez quels patients le traitement sera-t-il bénéfique, et chez qui ne le sera-t-il pas ? »
Le Dr Markman a ajouté que le traitement de la douleur est une priorité majeure chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde. Il a procédé à une revue des preuves en faveur des traitements en mentionnant le fait que durant les 20 dernières années, plus de 60 essais cliniques contrôlés et randomisés ont été menés sur cette classe de médicaments dans les douleurs chroniques non cancéreuses. D’après lui, environ la moitié de ces essais comprenait un suivi d’au moins un an, et tous suggèrent que les opioïdes ont un large spectre d’efficacité dans les douleurs neuropathiques, les douleurs aiguës et les douleurs musculo-squelettiques chroniques.
« Il reste un point de débat qui fait rage dans mon domaine, ainsi que dans le vôtre », poursuit-il, « qui consiste à savoir si les opioïdes présentent un risque dose-dépendant. » Il a ensuite présenté les travaux d’un article daté de 2003[2] de Rowbotham et al. publié dans le New England Journal of Medicine, montrant l’existence d’un bénéfice analgésique dose-dépendant chez 81 patients souffrant de douleurs chroniques neuropathiques centrales ou périphériques. « Cet aspect est primordial, car comme vous le savez, il existe aux États-Unis des législateurs, des assureurs et d’autres institutions qui veulent plafonner la posologie maximale quotidienne d’opioïdes », précise-t-il.
La recommandation actuelle en termes de prise en charge de la douleur est l’analgésie multimodale, et le Dr Markman a le sentiment que si les médecins n’envisagent pas l’utilisation d’opioïdes, ils risquent de desservir les patients.
Le Dr Markman a ensuite indiqué que l’un des points sur lequel il était invité à débattre avec le Dr Clauw est le rôle des opioïdes dans la prise en charge du syndrome douloureux chronique [dans le texte : Chronic Central Pain Syndrom]. « J’étudie ce sujet depuis plus de 20 ans, et je n’ai pas la moindre idée de ce qu’est le syndrome douloureux chronique », confie-t-il, « c’est comme assister à un congrès de l’American College of Rheumatology et dire que les articulations qui sont rouges, chaudes et enflées le sont toutes de la même façon. » D’après le Dr Markman, l’idée selon laquelle il n’y aurait qu’un type de syndrome douloureux est trop simpliste et réductrice.
Bien qu’il soit en faveur de l’utilisation d’analgésiques opioïdes chez certains patients, le Dr Markman est bien conscient du risque associé à ces traitements. « L’abus d’opioïdes est un immense problème en ce moment aux États-Unis », commente-t-il en montrant un graphique illustrant l’augmentation fulgurante de l’utilisation des opioïdes depuis 1997. C’est à ce moment-là, se rappelle-t-il, qu’un plan marketing en faveur des opioïdes d’action prolongée (LP) a été lancé, vantant leur innocuité. « Au final, ce plan s’est avéré être un arrangement passé avec le gouvernement, parce que ce n’était pas vrai, et c’est devenu un problème dévastateur, plaçant notre pays sur une pente glissante depuis une vingtaine d’années », déplore Markman. « Aujourd’hui, quarante personnes mourront des complications causées par des opioïdes, et 40 autres mourront demain. C’est l’équivalent du crash d’un petit avion tous les jours. Pour autant, il ne faut pas nier l’intérêt de ces traitements chez les personnes souffrant de douleurs chroniques. »
Le Dr Markman a finalement conclu en soulignant l’importance de catégoriser les patients en fonction du risque auquel ils s’exposent, en se renseignant à propos de différents facteurs tels que: Des antécédents d’abus, de mésusage et de détournement, ainsi que tout antécédent d’abus dans sa et ses autres addictions éventuelles.
Les raisons pour lesquelles les opioïdes n’ont pas leur place dans le traitement de la douleur chronique
Le Dr Clauw a ensuite pris la parole et répondu. « Je précise que John et moi sommes amis, donc nous n’en viendrons pas aux mains », plaisante-t-il avant de passer en revue ce qu’il considère comme les problèmes les plus importants posé par l’utilisation d’analgésiques opioïdes dans la douleur chronique. « De nombreux intervenants sont formés au soin des patients douloureux en milieu hospitalier. Et en cas de douleur aiguë, les opioïdes fonctionnent extraordinairement bien », admet-il. « [D’ailleurs, à l’hôpital], vous pouvez surveiller les effets secondaires comme la dépression respiratoire… mais les gens ont tendance à croire que cette classe de médicaments se révèle tout aussi efficace dans la douleur chronique. Les opioïdes sont bien moins efficace contre ce type de douleur. »
Le Dr Clauw a ensuite souligné que la plupart des essais concernant les opioïdes sont calqués sur un modèle particulier qui ne permet pas de démontrer une quelconque efficacité sur l’ensemble de la population, mais uniquement sur un sous-groupe déjà répondeur au traitement. « Pour moi, cela va à l’encontre même du principe de soin lorsqu’on ne sélectionne à l’avance que les gens qui ont réagi au médicament », précise-t-il. « À ma connaissance, il y a très peu d’essai sur les opioïdes qui ont utilisé la méthode traditionnelle de groupes parallèles pour les opioïdes et qui ont pu montrer une quelconque efficacité de cette manière. »
Selon le Dr Clauw, l’autre problème auquel on peut être confronté avec les opioïdes, c’est le fait que lorsqu’un médicament s’avère efficace dans le traitement d’une douleur chronique, son étiquetage sous-entend parfois qu’il sera également efficace dans tous les autres types de douleurs chroniques. « Cette situation est très différente pour d’autres médicaments tels que la prégabaline ou la duloxétine qui ont dû [être testés pour] chaque type de douleur chronique, et qui ne sont indiqués que dans les douleurs pour lesquelles ils se sont montrés efficaces. Si les opioïdes étaient indiqués de cette façon, alors je serai entièrement en faveur de leur utilisation », a-t-il confié.
D’une manière générale, comme l’a fait remarquer le Dr Clauw, les recommandations concernant les syndromes douloureux chroniques comme la fibromyalgie, les céphalées ou le côlon irritable, ont totalement écarté les opioïdes pendant des décennies. Les recommandations concernant d’autres syndromes douloureux comme la lombalgie et l’arthrose envisagent quant à elle le recours aux opioïdes, mais pas en première intention. Cependant, des résultats récents montrent que les opioïdes sont les premiers médicaments prescrits contre la douleur aux États-Unis dans 40 % des cas, et que 40 % des patients atteints de syndromes comme la fibromyalgie sont traités avec des opioïdes.
« Ce sont les résultats d’une étude[3] publiée par Jenna Goesling, qui se trouve aujourd’hui dans le public, et qui s’est intéressée aux personnes traitées aux opioïdes dans notre clinique du Michigan pour le traitement de la douleur », continue le Dr Clauw. « Cette étude montre que les personnes pour lesquelles nous avons le plus d’inquiétudes concernant l’utilisation des opioïdes, sont celles qui en consomment le plus, avec un haut niveau de dépression comorbide. » D’autres études plus anciennes [4] ont montré que les patients déprimés souffrant de douleurs ne répondaient pas correctement aux opioïdes. « Leur score de douleur reste très élevé… Ces personnes consomment sans doute ces médicaments comme des antidépresseurs malgré le risque que cela comporte, plutôt que de les utiliser pour leur effet analgésique puissant », suppose le Dr Clauw.
Le Dr Clauw s’en est ensuite pris au mésusage et aux abus très répandus aux États-Unis : « Tant qu’on ne vit pas aux États-Unis, on est à l’abri de ce problème. Nous consommons une si grande quantité des réserves mondiales d’opioïdes qu’il est impossible que les autres pays aient le même problème que nous. » Les États-Unis ne représentent que 5 % de la population mondiale, et pourtant nous consommons environ 80 % des opioïdes dans le monde. Les dernières données, publiées en 2013, montrent que cette année-là aux États-Unis, 16 000 personnes sont décédées d’overdose à cause d’opioïdes sur prescription. En outre, le Dr Clauw a fait remarquer que ces chiffres sont sûrement sous-estimés car dans de nombreux États, les certificats de décès ne précisent pas quelle substance a causé la mort.
L’augmentation du mésusage des opioïdes va de pair avec un regrettable effet collatéral, l’augmentation de lala consommation d’héroïne. Au cours des dernières décennies, la plupart des personnes dépendantes à l’héroïne avaient commencé par l’héroïne. Cependant, un rapport de 2014 rédigé par le National Institute on Drug Abuse estime que 54 % des personnes dépendantes à l’héroïne aux États-Unis ont commencé par consommer des opioïdes analgésiques, obtenus au départ par le biais d’amis ou de membres de la famille. Le fait que l’héroïne soit souvent moins chère que les opioïdes prescrits contribue largement à ce problème.
Bien que le mésusage et l’abus présentent une plus grande prévalence aux États-Unis, le Dr Clauw met en garde contre une propagation imminente à d’autres pays : « L’industrie pharmaceutique est en train de faire ce que l’industrie du tabac a fait il y a 10-15 ans. Maintenant qu’elle constate que ces ventes colossales aux États-Unis sont menacées à cause de discours comme celui-ci, elle s’attaque maintenant aux pays en voie de développement. »
Pourquoi les programmes d’évaluation et d’atténuation du risque peuvent échouer
Par la suite, le Dr Clauw a observé que certains troubles comme la fibromyalgie, les céphalées de tension et le syndrome du côlon irritable semblent tous faire intervenir une douleur centrale. De plus, les données semblent indiquer que les traitements les plus efficaces de ces troubles font appel aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ainsi qu’aux antidépresseurs tricycliques.
« Pour ces troubles, honnêtement je ne sais pas si les opioïdes ont été testés dans un groupe parallèle et montré une quelconque efficacité, ni même s’ils ont été recommandés pour une utilisation à grande échelle », dit-il avant de passer en revue une étude [5] réalisée par son collègue Chad Brummet qui tend à confirmer que l’efficacité des opioïdes fait défaut chez les patients souffrant de douleur d’origine centrale.
Cette étude porte sur l’utilisation des opioïdes en périopératoire chez des patients opérés pour une arthroplastie de la hanche ou du genou, et a pu montrer que les patients souffrant de douleur centrale ou de symptômes évoquant une fibromyalgie n’ont pas bien répondu aux opioïdes et que les suites de la chirurgie étaient moins bonnes. Le Dr Clauw pense que ces résultats sont dus au fait que leur douleur étant au moins partiellement centrale, ou générée par le cerveau, et opérer un genou n’aidera pas a soulager les douleurs du genou. Ces patients ont consommé significativement plus d’opioïdes après la chirurgie, ce qui suggère qu’ils souffrent d’une douleur autre ou bien que les opioïdes ne leur apportent pas le soulagement attendu.
« L’une des choses les plus effrayantes à propos de ces études en péri-opératoire réalisées par Chad est le fait que 7 % des patients qui ne consommaient aucun opioïde avant la pose de leur prothèse du genou consommaient des opioïdes de manière chronique 6 mois après l’intervention », déplore le Dr Clauw. « Le programme d’évaluation et d’atténuation du risque ne fonctionnera pas si l’écrasante majorité des patients reste sous opioïdes alors qu’ils n’ont pas été prescrits pour des douleurs chroniques. Ces personnes en obtiennent après une intervention chirurgicale, après être allées aux urgences, dans une armoire à pharmacie. » Le Dr Clauw a ensuite souligné qu’après une intervention chirurgicale, le système de santé n’évalue pas les patients grâce au programme d’évaluation et d’atténuation du risque pour déterminer si un patient est à risque de développer un problème avec les opioïdes.
D’après lui, les opioïdes devraient être utilisés en dernier recours pour certains types de douleur non cancéreuse mais remarque que ce n’est pas ainsi qu’ils sont utilisés. « Je pense que John et moi sommes d’accord dans le fond, et je suis convaincu qu’il y a des personnes chez qui les opioïdes peuvent être efficaces », a-t-il reconnu. « Mais le problème n’est pas, qui les utilise mais qui en devient dépendant. Ce n’est pas ceux qui meurent à cause d’eux. L’utilisation réfléchie des opioïdes chez des patients souffrant de douleur chronique est devenu très rare. »
Pour conclure, le Dr Clauw a réaffirmé que le programme d’évaluation et d’atténuation du risque ou autres programmes de surveillance des abus risquent fort de ne pas régler le problème des opioïdes. « Les gens n’ont aucune idée du danger que représente la prescription d’oxycodone ou d’hydrocodone après une intervention chirurgicale pour 60 ou 90 jours. C’est là que se situe le problème. »
En conclusion du débat
Au cours de son droit de réponse de 5 minutes, le Dr Markman a commencé par reconnaître que la stratégie du programme d’évaluation et d’atténuation du risque, en tout cas pour l’instant, présente de sérieux défauts. Mais il a également souligné que la mise en place d’une stratégie de surveillance est la mission de tous les médecins impliqués dans une prise en charge multidisciplinaire de la douleur. « Ce sont les cultures que nous devons changer », a-t-il précisé, « mais je pense plutôt [que les défauts] sont dus à des freins et des failles d’ordre professionnel, et non inhérents aux opioïdes. »
Le Dr Markman est ensuite revenu sur le fait que « les syndromes douloureux chroniques » sont encore bien vagues : « Je ne sais même pas ce qu’on entend par douleur centrale ou sensibilisation centrale. Tous ces termes… sont utilisés pour décrire des patients que l’on n’arrive pas vraiment à décrire. Je trouve que mettre tous ces patients dans le même panier manque de rigueur. Ce n’est pas aussi simple. »
À propos des réserves émises par le Dr Clauw sur le modèle des essais cliniques sur les opioïdes, le Dr Markman reconnaît que ces essais présentent des défauts mais que de nombreux patients tolèrent mal les opioïdes. « Je dirige des essais cliniques », explique-t-il, « et s’il est impossible pour une personne de prendre des opioïdes parce qu’elle vomit six fois par semaine à cause d’eux, alors je ne l’inclus pas dans l’essai ! » Cela étant dit, le Dr Markman a signalé qu’il existe de nombreux essais randomisés et contrôlés sur les opioïdes qui ne présentent pas pour autant un modèle d’enrichissement.
Le Dr Markman reconnaît qu’un changement est nécessaire concernant l’indication des opioïdes, et que les opioïdes d’action rapide devaient être mieux surveillés. Selon lui, les médecins devraient se montrer extrêmement prudents lorsqu’ils associent des opioïdes avec des benzodiazépines, et veiller à ne pas les prescrire en tant que somnifères.
« À mon sens, peu d’efforts ont été réalisés dans le développement d’opioïdes qui seraient dissuasifs d’un quelconque abus », dit-il alors que son temps de parole touche à sa fin. « Je crois que dans les 20 prochaines années, les firmes qui sortiront du lot seront celles qui produiront les opioïdes les plus sûrs. Il y a de nombreuses entreprises qui y travaillent, et je suis heureux qu’elles le fassent. »
Le Dr Markman conclut en reprenant sa métaphore avec la voiture : « Il y a 75 ans, un constructeur a décidé de se concentrer sur la sécurité de ses voitures. De quel constructeur je parle ? De Volvo. Volvo a mis au point la ceinture de sécurité, qui est devenue synonyme de sécurité. Où en sommes-nous en matière d’innovation dans [les traitements aux opioïdes], clairement utiles et appliqués depuis 2 000 ans, pour les rendre plus sûrs, pour qu’ils fassent moins de mal et plus de bien ? »
Alternatives au programme d’évaluation et d’atténuation du risque
« Je ne savais pas que ce débat portait sur la compréhension de la neurobiologie de la douleur centrale », ironise le Dr Clauw en entamant son droit de réponse. « L’année prochaine, si vous voulez nous inviter John et moi à débattre, ne vous gênez pas. Et John, je t’attends de pied ferme ! »
Ensuite, le Dr Clauw a objecté que « la dissuasion d’abus est une aberration. Dès qu’une firme aura mis au point une formulation dissuasive d’abus, les personnes dépendantes se tourneront vers un autre produit », explique-t-il. « C’est ce qu’il se passe avec l’héroïne. »
Son argument est qu’en fabriquant des formulations dissuasives d’abus, les laboratoires s’achètent une éthique. « Mais cela ne résoudra en rien le problème que l’on a évoqué », déplore-t-il.
Il s’est ensuite penché sur le programme d’évaluation et d’atténuation du risque : « Je vis dans le monde réel, pas dans un monde d’apparence. En aucun cas les urgences et les chirurgiens n’appliqueront le programme d’évaluation et d’atténuation du risque avant de prescrire des opioïdes pour la douleur aiguë, et c’est là que se situe le problème. » Le Dr Clauw a ensuite souligné que peu d’opioïdes sont effectivement utilisés dans les raisons pour lesquels ils ont été prescrits. Il a cependant reconnu que les nouvelles recommandations des centres pour la prévention et le contrôle des maladies (CDC) sont une avancée majeure dans la bonne direction, en limitant la durée de prescriptions des opioïdes à 3 jours pour les personnes ayant subi une intervention,
« Savez-vous quelles sont les première, deuxième, troisième et quatrième raisons pour lesquelles les chirurgiens prescrivent 90 jours d’oxycodone ou d’hydrocodone ? », a-t-il demandé au public. « Parce qu’ils ne veulent pas qu’on les rappelle. Les patients sous opioïdes finissent en médecine de ville. »
En avril 2016, la SFETD a publié de nouvelles recommandations sur l’utilisation des opioïdes forts dans la Douleur Chronique Non Cancéreuse auxquelles, suite à la lecture de cet article, on peut se référer. Elles sont disponibles sur le lien suivant : Utilisation des opioïdes forts dans la douleur chronique non cancéreuse chez l’adulte. Recommandations françaises de bonne pratique clinique par consensus formalisé (SFETD)
Références
- (1) Clauw DJ, Markman J. Opioids for the treatment of chronic non cancer pain… use or abuse? Programme et abstracts du congrès annuel 2015 de l’American College of Rheumatology ; 7-11 novembre 2015 ; San Francisco, Californie. Débat ARHP.
- (2) Rowbotham MC, Twilling L, Davies PS, Reisner L, Taylor K, Mohr D. Oral opioid therapy for chronic peripheral and central neuropathic pain. N Engl J Med. 2003 ; 348 : 1223¬1232. Abstract
- (3) Goesling J, Henry MJ, Moser SE, et al. Symptoms of depression are associated with opioid use regardless of pain severity and physical functioning among treatment¬seeking patients with chronic pain. J Pain. 2015 ; 16 : 844¬851. Abstract
- (4) Wasan AD, Michna E, Edwards RR, et al. Psychiatric comorbidity is associated prospectively with diminished opioid analgesia and increased opioid misuse in patients with chronic low back pain. Anesthesiology. 2015 ; 123 : 861¬872. Abstract
- (5) Brummett CM, Janda AM, Schueller CM, et al. Survey criteria for fibromyalgia independently predict increased postoperative opioid consumption after lower¬extremity joint arthroplasty: a prospective, observational cohort study. Anesthesiology. 2013 ; 119 : 1434¬1443. Abstract
