La situation aux Etats-Unis
Les données de mortalité aux Etats Unis et au Canada rapportent que les décès par surdoses de médicaments morphiniques dépassent la mortalité des accidents de la circulation (1, 2), . Doit-on attendre cette ‘épidémie’ en Europe, en France ? Ces risques sont à prévenir, en particulier ceux du mésusage et des dépendances aux opiacés. L’équilibre des médicaments antalgiques, entre bénéfices et toxicité, est une équation complexe (3).
Le fentanyl : données pharmacologiques
Le fentanyl est un morphinique de synthèse 100 fois plus puissant que la morphine, 40 fois plus puissant que l’héroïne. Il est utilisé par les anesthésistes depuis 40 ans sous forme injectable et depuis la fin des années 90 sous forme de patch transdermique. Depuis 2008, il existe des formes transmuqueuses : nasale ou buccale.
La galénique transmuqueuse du fentanyl apporte une absorption rapide, variable suivant les formes (nasale, buccale par film, comprimé ou applicateur). Le fentanyl transmuqueux (FT) apporte un effet rapide (10 mn) et court (60 mn). Les limites entre la dose efficace la dose dangereuse voire létale sont étroites (4) . Les indications sont précises : « le fentanyl transmuqueux vient en complément d’un traitement de fond morphinique, pour soulager des accès paroxystiques douloureux des pathologies cancéreuses. (5) ».
Antalgique, morphinique, puissant, rapide, le fentanyl transmuqueux a toutes les caractéristiques d’un produit très addictogene. Les différentes formes galéniques du fentanyl sont suivies par les instances de pharmacovigilance et d’addictovigilance en raison des risques identifiés et potentiels de mésusage, d’utilisation hors AMM, d’abus et de dépendance (6, 7). Les recommandations de prescriptions sont strictes, la première prise doit être faite sous surveillance médicale. La possibilité d’overdose et d’arrêt respiratoire existe.
Exemple au travers du cas de Mme N.
Nous avons choisi d’illustrer notre réflexion au travers du cas d’une de nos patiente, Mme N.
En mars 2015, elle me téléphone, à la demande de son pharmacien, pour savoir si j’ai une solution à sa consommation de fentanyl par spray nasal. Elle consomme 3 flacons de spray de Fentanyl par jour depuis un an (Instanyl® 100 µg par inhalation, flacon de 10 doses 75€), soit une trentaine d’inhalations. Soit 3 mg de Fentanyl par jour, ce qui pourrait correspondre à 300 mg de morphine !
Une douleur intime
L’histoire de sa maladie est celle d’un cancer localisé et d’évolution locale. Elle a été traitée par radiothérapie pour une lésion épidermoïde du canal anal.
Le traitement a entraîné des désordres fonctionnels périnéaux : encoprésie, dysurie, vaginisme ; des lombalgies et une dépression profonde. Cette expérience est pour elle handicapante, douloureuse et déprimante.
Fentanyl miraculeux
Elle dit ne pas avoir supporté le traitement morphinique de fond proposé par le cancérologue. Après quelques prises, le fentanyl par voie nasale la soulage, davantage qu’un soulagement, c’est le bonheur. Elle décrit la prise de fentanyl comme miraculeuse, les douleurs disparaissent et la joie de vivre revient. Le cancérologue qui a initié le traitement, après quelques semaines, dépassé par l’appétence de la patiente, refuse de prolonger. C’est le médecin traitant qui accepte de renouveler.
Pharmacien harcelé
La scène se passe dans une petite ville, le pharmacien est souvent de garde, très souvent interpellé par la patiente angoissée par l’idée de manquer, y compris les dimanches. Elle appelle en détresse, ‘’Elle vient en pleurs’’ il lui en faut, pour assurer son travail, pour ne pas être en manque, parce que c’est prescrit ! Le médecin prescripteur du Fentanyl, médecin traitant, ne répond à aucun appel, ni du pharmacien, ni du confrère addictologue. Pressé par la patiente, le pharmacien a dû faire l’avance d’une quantité importante de flacons : 40 flacons (3 000 €). Il nous demande d’écrire devant la patiente de l’autoriser à délivrer un seul flacon par jour, ce qui aura peu d’effets. Le médecin traitant et prescripteur de l’Instanyl® ne participe pas.
Nos consultations
L’addictologue occupe une position intermédiaire, à la fois médecin du corps et … du reste. Une médecine qui refait des liens entre la tête, le corps et la vie sociale. Donner du temps, pour écouter, respirer, méditer, toujours porter de l’attention aux liens entre corps et psyché. A la précédente consultation, la reprise ‘’un peu plus de un flacon’’ était justifiée par ‘’une douleur au ventre’’, en fermant les yeux, attentif à la respiration, cette ‘’douleur’’ est reconnue comme pure angoisse, pure anticipation de ‘‘ce qui pourrait arriver’’.
Soulagement
Cette femme accepte parfois de livrer ses secrets, sa détresse face aux handicaps, aux besoins impérieux, face à la perte de la sexualité. A ce moment, elle apparait comme ces jeunes adultes qui ont trouvé dans les morphiniques (l’héroïne en particulier) un moyen de dépasser les crises (dépression et angoisse) des changements d’existence. Elle a trouvé le produit qui lui donne envie de fonctionner.
Son histoire commence dans les années 70, elle est l’ainée d’une famille qui sera nombreuse, la préférée, puis la responsable de la fratrie. Elle s’échappe à 18 ans pour déprimer à Londres. Revient s’installer indépendante mais pas trop loin de sa famille aimante et unie. Elle est celle qui va toujours très bien. Celle sur qui l’on peut toujours compter.
Effectivement, elle est toujours maquillée, habillée, coiffée, parfumée, siliconée et botoxée. Surtout pas d’enfant, un ami, discret, qui l’accompagne parfois à ses rendez-vous. Un appartement et un chat qu’elle soigne amoureusement. La maladie, un glissement de terrain de sa vie, ne rien dire, ne rien montrer, ne pas se plaindre.
Cette maladie, ce traitement, un cauchemar, des besoins impérieux, du mal à marcher, à tenir debout, plus de sexualité : un gouffre.
Le fentanyl : des ailes, de l’euphorie, trouver du travail, y aller tous les jours.
Après 6 mois de consultations, d’entretiens, de séances de méditation et d’EMDR, la patiente reconnaît son addiction psychique. Le fentanyl traite son émotivité et ses angoisses. Extrêmement perfectionniste, assumant une façade de femme épanouie, ce cancer était sa première faille, la faille s’était transformée en gouffre. La difficulté du traitement l’a mise face à la mort, le fentanyl : une renaissance !
Transferts
‘La fille qui va toujours bien’ s’est une fois livrée sur son père, aimant et bon, en surface, en réalité tyran de toute la famille, en particulier pour sa femme. Ce père, dit-elle, s’est fait tout seul, de modeste, la situation de la famille est devenue confortable, ‘’on a jamais manqué de rien’’, mais il le fait savoir tout le temps. Il ne supporte aucune contradiction, obéissance et reconnaissance sont des valeurs imposées. Enfin, elle exprime là une vraie souffrance, elle a mal pour sa mère, enfin, elle parle d’une douleur enfouie, cachée, soumise. Le corps
de Mme N. exprime cette obéissance, tout est bien rangé, bien peint, bien peigné.
Retour de manivelle, le pharmacien est devenu l’objet à tyranniser ! Elle a pris le pouvoir sur lui et sur cet objet merveilleux qu’il détient : le fentanyl. C’est le pharmacien qui a appelé l’addictologue au secours, et nous avons convenu de faire le point régulièrement. Il a besoin de soutien face à cette patiente, d’autant que Mme N. se montre très différente devant lui que devant le médecin.
Curieusement la CPAM est maternelle, le coût du Fentanyl est assuré. Une fois, le pharmacien a reçu une remarque parce que j’avais prescris 3 flacons de 20 mg au lieu de 1 flacon à 60 mg. Dans ses transferts la patiente s’arrange avec la méthadone. Pour l’inciter à passer du fentanyl à la méthadone, j’avais proposé de partager les doses entre le matin et le soir. Elle décrivait une somnolence à l’augmentation des doses. Elle invente une solution, elle divise les prises par 4 : 7h, 15, 18h, 22h !
Elle est aussi acheteuse compulsive, en difficulté financière, sa démarche est aussi de soigner ce versant de ses addictions. Elle travaille dans ‘’le luxe’’, comme assistante de direction, travaille beaucoup, le fentanyl l’aide dans son hyperactivité.
Avec moi, ‘l’addictologue’, elle essaie d’imposer ses horaires, ses retards, ses changements de programmes et parfois, ses prescriptions. Dès le départ, il a été énoncé qu’il n’y aurait qu’une prescription de méthadone, aucun autre médicament. Et bien sûr, que chaque consultation est une occasion de discuter des avancées, des reculs et de leurs raisons.
MG addiction – Travailler en équipe
Internet a été inventé par des scientifiques, pour que des données scientifiques soient universellement partagées ! Le soin est évidemment entre les sciences et l’humain. Dès l’appel de Mme N., nous avons interrogé l’e-groupe MG Addiction.
Il s’agit d’un réseau d’une centaine de médecins généralistes qui s’occupent d’addictions, en particulier des traitements de substitution aux opiacés. L’e-groupe est un outil d’échanges de courriers électroniques diffusés à l’ensemble des abonnés qui peuvent y répondre : « Avez-vous rencontré des addictions au fentanyl muqueux ? » « Quel traitement proposer ? ». Quatre autres cas, sont remontés, qui feront l’objet d’une publication. Les discussions de pharmacologie ont fait le tour des données disponibles. Cet article est une synthèse de ces échanges.
Les discussions de l’e-groupe MG Addiction portent le plus souvent sur ces patients qui arrivent dans nos consultations, des pathologies complexes des demandes de traitements (aux limites des AMM), de sevrages, de situations difficiles autant pour le patient que le médecin et le pharmacien.
Le choix d’une substitution opiacée par méthadone
Avant de rencontrer la patiente, à la question : « Quel traitement proposer à une addiction au fentanyl ? », c’est la méthadone qui est ressortie comme le médicament le plus pertinent.
A la question : « A quelle dose ? » La réponse est : « Il n’y a pas de tableau d’équivalence entre le fentanyl et les autres morphiniques ; encore moins d’équivalence entre les différentes formes de fentanyl par voie muqueuse. Fiez vous à la clinique ».
La méthadone est le médicament que nous avons proposé à Madame N. Un médicament morphinique doué d’un long temps d’action, le traitement de choix de la substitution des addictions aux morphiniques d’action brève comme l’héroïne. Il est agoniste pur, le relais et la prise simultanée avec d’autres morphiniques sont possibles. La méthadone est parfois admise comme traitement de fond des douleurs sévères.
Il lui faudra 5 semaines pour revenir et accepter d’essayer. Nous avons commencé très prudemment par 5 mg, en augmentant de 5 mg par jour, pour tester la tolérance. Au bout d’un mois, 30 mg de méthadone lui permettent de réduire à 2 flacons, soit 20 inhalations par jour.
Nous avons sollicité le médecin conseil de l’Assurance Maladie pour qu’il accorde ce protocole thérapeutique. La méthadone n’est pas encore autorisée en primo-prescription par les médecins de ville. Nous avons donc discuté de ce traitement avec des confrères de CSAPA, qui ont délivré l’ordonnance de délégation.
Les consultations sont programmées tous les 14 jours, le rythme difficile à tenir oblige des entretiens raccourcis. Elle dit que la méthadone l’endort, prétexte à ne pas augmenter les doses et maintenir ses prises impulsives.
Six mois plus tard, elle en est à 40 mg de méthadone et … 2 flacons par jour de fentanyl, sauf les weekends, il lui arrive de ‘’ne pas en prendre’’. Neuf mois plus tard, elle est à 70 mg de méthadone et parvient, pas tous les jours, à réduire à 1 flacon de fentanyl.
Au mois de juillet, une autre patiente appelle pour une addiction à l’Actiq®, un fentanyl par applicateur buccal, entre 800 et 4 000 µg/jour en une dizaine de prise (90€/jour) depuis deux ans. La sécurité sociale lui a signifié, ainsi qu’à ses médecins, l’arrêt de la prise en charge. L’indication était rhumatologique, le tableau rassemble une part importante des pathologies de la terre. Elle a fait beaucoup de tentatives de soins, refuse la méthadone.
Un essai de buprénorphine après un temps de sevrage tourne court. La dramaturgie est à son comble et remplirait plusieurs pages. Elle envisage une hospitalisation.
En septembre, à la question : « Combien de cas d’addiction au Fentanyl transmuqueux dans vos files actives ? » Le groupe MG Addiction répond : 3 (ce qui fait un total de 5 cas pour 100 médecins sur une période d’un an).
Conclusion
La douleur est une problématique psychosomatique, le versant physique fait souvent de l’ombre au versant psychique. La médecine fondée sur les preuves regarde davantage l’objet – la douleur, que le sujet – la personne qui s’exprime. Il s’agit ici, a priori, de douleurs physiques et la réflexion doit s’élargir aux douleurs psychiques, sommairement rangées dans les catégories d’anxiété et de dépression.
L’addiction est la somme de problématiques sociale, psychique et physique. Sociale, la société met à disposition des produits, des circuits de distribution et de régulation. Psychique, c’est la capacité à reconnaître à l’extérieur l’horizontale et la verticale autant que l’intérieur sans limite. Physiques, le froid, la faim, la douleur sont des stimuli qui obligent à fabriquer des solutions.
Les addictions médicamenteuses existent, elles sont complexes, sérieuses et peuvent être très graves. Les 5 cas d’addiction au fentanyl que nous avons rencontrés sont tous dans le cadre de prescriptions en dehors de l’AMM. Pas de cancer ou pas de traitement de fond.
La méthadone a été prescrite comme traitement de substitution. La méthadone peut être à ce moment considérée comme un traitement de fond puisque le fentanyl per-muqueux n’a pas été encore interrompu. La réduction, puis l’interruption du traitement par la méthadone suivra les mêmes schémas que dans les addictions aux autres opiacés : lente, progressive, centrée sur le patient, ses symptômes, les évènements de sa vie.
L’observation du cas de Mme N. soulève plusieurs réflexions que nous mettons sur deux versants, l’un soignant, l’autre pharmaceutique.
Sur le versant soignant :
- Dans le soin, le point de vue addictologique doit être toujours présent.
- Tolérer, comprendre, admettre… le temps du patient.
- L’addiction occupe toujours une faille ou une fracture psychique avant d’être la problématique d’un produit.
- Envisager et évaluer les problématiques et solutions psychiques avant la prescription médicamenteuse.
- La douleur est (aussi) une problématique psychosomatique.
- Le versant physique fait de l’ombre au versant psychique.
- La médecine fondée sur les preuves regarde l’objet : la douleur, non le sujet : la personne qui s’exprime.
- La limite entre la douleur psychique et physique n’est inscrite nul part.
- La clinique est faite de grilles de lecture, des contraintes pour le patient autant que le soignant.
- La grille habituelle de lecture du psychisme de la dépression à l’anxiété doit être enrichie de l’histoire unique du patient.
Sur le versant pharmaceutique :
- La panoplie de médicaments addictifs et dangereux est à considérer
o toutes les benzodiazépines, surtout celles qui font semblant de ne pas en être,
o tous les morphiniques, surtout ceux qui font semblant de ne pas en être, - Le fentanyl est un morphinique très puissant, la forme transmuqueuse est particulière :
o dans le cas d’accès paroxystiques douloureux, il est très utile,
o il est antalgique et euphorisant
o il est très addictogene,
o il ressemble à l’héroïne,
o il doit être prescrit avec grande prudence,
o il doit être adapté et surveillé,
o chaque patient est unique face à ce produit.
L’équilibre des médicaments antalgiques, entre bénéfices et toxicités, est une équation complexe. Les données de mortalité aux Etats Unis et au Canada par surdoses de médicaments morphiniques dépassent la mortalité des accidents de la circulation.
En France, ces risques sont limités par des règles de prescriptions et une surveillance contraignantes. Les services de pharmacovigilance et d’addictovigilance veillent. Les déclarations de mésusage sont nécessaires et utiles (cf. ndlr).
Les addictions médicamenteuses existent mais restent rares ! Nous avons abordé ici la plus bruyante, l’addiction au fentanyl. Il en est de plus fréquentes : le tramadol, la codéine seule ou associée au paracétamol. Il en est de plus silencieuses, lentement iatrogènes et fréquentes : les benzodiazépines ! L’approche addictologique, transversale, attentive au corps, aux traitements d’accompagnement et aux confins de la psyché doit se faire entendre.
L’auteur n’a aucun lien d’intérêt dans le cadre de la rédaction de cet article avec les firmes qui commercialisent les médicaments cités dans l’article
Ndlr : Les cas de pharmacodépendances, d’addiction ou plus simplement d’abus ou de mésusage en lien avec les médicaments qui traitent la douleur (ou les médicaments de substituions opiacée) doivent faire l’objet d’une notification auprès des CEIP (Centre d’Evaluation et d’Information sur les Pharmacodépendances), dont les patients et professionnels de santé relèvent. Les coordonnées de ces CEIP sont disponibles sur le site de l’ANSM. La notification de ces cas peut permettre une identification du potentiel addictif des différentes substances, une meilleure connaissance des conditions dans lesquelles ces problématiques surviennent et la diffusion de signaux d’alerte, le cas échéant.
Bibliographie
- (1) Centers for Disease Control and Prevention (CDC) CDC grand rounds: prescription drug overdoses – a US epidemic. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61(1):10–13.
- (2) Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vital signs: overdoses of prescription opioid pain relievers – United States, 1999–2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60(43):1487–1492.
- (3) Are physicians safely prescribing opioids for chronic noncancer pain? A systematic review of current evidence. J Tournebize, V Gibaja, A Muszczak, JP Kahn; Pain Practice, 2015, doi.10.1111/papr.12289
- (4) Addiction to opioids in chronic pain patients: a literature review. J HØjsted, P SjØgren; Eur J Pain. 2007 Jul;11(5) : 490-518. Epub 2006 Oct 27.
- (5) Misuse of transmucosal immediate-release fentanyl form prescribed for chronic non cancer pain treatment: a case report. L Javot, V Gibaja, J Tournebize, D Swiegot, N Petitpain, P Gillet, JP Kahn; Fundamental and Clinical Pharmacology, 2014 avr, Vol 28, Suppl 1, 57
- (6) ANSM – Compte rendu Comité Technique des CEIP du 28.03.2013
- (6) ANSM – Compte rendu Commission des Stupéfiants et Psychotropes du 25.04.2013
