Depuis une dizaine d’années, en France, les médicaments de substitution (méthadone, Subutex®) se sont largement développés dans le cadre de la prise en charge globale des sujets dépendants aux opiacés. Il nous paraît toujours d’actualité de s’intéresser à la place qui doit être donnée à cet outil dans le dispositif de soin d’un centre thérapeutique résidentiel en addictologie.
… qu’il y a encore peu de temps l’admission dans ces structures était le plus souvent assujettie à l’absence d’un traitement par Subutex® et de façon encore plus prégnante par la méthadone…
Il faut nous remémorer qu’il y a encore peu de temps l’admission dans ces structures était le plus souvent assujettie à l’absence d’un traitement par Subutex® et de façon encore plus prégnante par la méthadone. Pour les usagers ainsi que pour bon nombre de professionnels, ces centres sont fréquemment dénommés « post cure ». Cette appellation renvoie à une organisation des soins qui ne correspond plus aux directives des politiques sanitaires et aux demandes de terrain actuelles. La population accueillie a changé, les comorbidités psychiatriques semblent être de plus en plus fréquentes. Les indications se sont diversifiées, elles peuvent survenir à tout moment de la trajectoire de l’usager. La cure n’est plus une prérogative avant l’admission.
…Nous sommes donc passés de la post cure à un centre thérapeutique résidentiel…
Par extension, l’abstinence ne représente pas un préalable à l’intégration tout en sachant que l’objectif final commun restera, le plus souvent, de permettre à l’individu l’accès et le maintien de l’abstinence de façon durable. Nous sommes donc passés de la post-cure à un centre thérapeutique résidentiel. Ce dernier doit avoir pour objectif d’offrir à tout sujet dépendant à des substances psycho-actives, une prise en charge globale, médico-psychosociale, individualisée et multi partenariale dans un cadre résidentiel, structurant et permettant un suivi intensif en vue d’une stabilisation de leur état clinique et d’une réinsertion sociale.
Pour répondre à cette évolution, il est primordial de favoriser le développement d’une approche pluridisciplinaire, indispensable pour un soin efficient auprès de cette population.
C’est ainsi que progressivement une place a été attribuée au médical, permettant l’introduction et le développement notamment des traitements de substitution. Il s’agit de créer les conditions de stabilisation médicale, psychologique, sociale suffisantes pour permettre la redéfinition d’un projet de vie plus qu’une simple rupture avec cette « vie de galère ». La priorité est le soin.
Ce type de structure doit s’adresser aux personnes les plus en difficulté, présentant fréquemment des comorbidités psychiatriques, en situation sociale précaire et ne pouvant bénéficier d’un soin ambulatoire dans de bonnes conditions d’efficacité et de sécurité. L’objet de cet article est de tenter de définir la place des traitements de substitution dans le dispositif de soin d’un centre résidentiel en addictologie à partir de notre propre expérience.
Quel dispositif médical mis en place pour les traitements de substitution ?
Le premier contact avec l’équipe médicale a lieu lors de la demi-journée d’évaluation qui se déroule le plus fréquemment au sein du centre, évaluation collégiale avec divers représentants : le psychologue, le directeur et le médecin psychiatre. Ce premier entretien permet de reprendre notamment l’historique des traitements (nature, posologie, durée), leur degré d’efficacité perçu, les difficultés rencontrées. Les collaborateurs médicaux antérieurs sont répertoriés.
Avec le consentement de l’intéressé, nous prenons contact avec eux afin de compléter les informations nous permettant d’affiner notre indication et de favoriser la coordination et la cohérence du soin. Pour garantir au mieux ce travail de partenariat, nous soutenons un recrutement loco-régional nous permettant de multiplier nos échanges avec les divers professionnels et cela à divers moments : en amont, pendant le séjour et en aval pour permettre la poursuite d’un soin et son inscription dans la durée. Pour le futur résident, ce premier entretien va rendre possible l’obtention de renseignements complémentaires concernant le centre, le dispositif de soin mis en place, le planning de la semaine. Il lui permet tout simplement de voir le lieu, d’échanger avec les personnes, de se « faire une idée ».
Dès cette première étape, une requête est souvent exprimée : l’arrêt en urgence du traitement de substitution, ce dernier pouvant être perçu par l’usager comme la source de ses difficultés actuelles. Notre travail consiste alors à tenter de différer cette demande tout en y portant attention. Nous proposons à l’intéressé de se donner du temps, d’arriver tout d’abord à « se poser », de retrouver un certain équilibre avant de définir ensemble quelle peut être la place de cette médication.
Dans cette optique, la modalité de distribution va nous permettre, dans la majorité des cas, d’obtenir cet espace temporel. Nous y attachons une grande importance notamment pour les personnes ayant coutume de détourner leur traitement de substitution. La délivrance est effectuée par l’infirmière au cours d’un entretien. Elle doit proposer dans un lieu et un climat propice, un temps suffisant dédié à la prise du traitement et à son contrôle pour favoriser l’adhésion et éviter tout détournement.
Nous devons préciser ou re-préciser avec le résident que son traitement de substitution s’inscrit dans une démarche de soin global, visant à prévenir l’usage de substances quelles qu’elles soient, à améliorer son état physique et psychique et à favoriser sa réinsertion socioprofessionnelle. Les premières semaines vont nous permettre de définir avec lui des objectifs de traitement clairs, étape d’autant plus aisée qu’une alliance thérapeutique de qualité sera obtenue. Nous favorisons une adhésion du résident, nous recherchons à obtenir sa collaboration et son engagement dans une démarche de soin active. Cette phase est confortée par un travail renforçant sa motivation, réalisé notamment lors des entretiens individuels psychothérapiques ou des séances en groupe d’affirmation de soi.
Les objectifs médicaux ainsi définis doivent s’inscrire dans un soin global. Ceci est facilité par l’élaboration d’un projet individuel.
…C’est donc l’équipe qui s’adapte et non le résident qui doit se « formater » à un dispositif de soin « universel »…
Bien au delà de la juxtaposition des objectifs éducatifs, sociaux, psychologiques, médicaux définis par les différents membres de l’équipe en coopération avec le patient, ce projet individuel doit être le reflet de la globalité, de l’unité de la démarche thérapeutique envisagée. Il doit répondre au mieux à la situation clinique du résident. C’est donc l’équipe qui s’adapte et non le résident qui doit se « formater » à un dispositif de soin « universel ». Ce projet individuel est formalisé par écrit sous couvert de l’éducateur référent. Il guide les divers acteurs tout au long du parcours du résident au sein de la structure.
Le médecin, l’infirmière ont pour mission de sensibiliser, d’informer cette équipe pluridisciplinaire à l’approche médicale. Mais il est aussi indispensable qu’ils sachent adapter leurs pratiques afin de rechercher une complémentarité. Ce préalable permet une cohésion de l’ensemble des professionnels présents. Cette étape demande parfois du temps tant elle suppose un ajustement, une acclimatation au travail pluridisciplinaire, une « ouverture » des différents protagonistes. Or, c’est l’expérience partagée qui va induire progressivement une forme d’harmonie. Un autre moyen de se « retrouver » est de prendre appui, de se référer au projet thérapeutique de l’établissement. En pratique quotidienne, l’unité du soin global va permettre à la personne accueillie de se repérer plus aisément. Les discours de l’éducateur, du psychologue, du médecin concernant les traitements de substitution ont des perspectives similaires même si, bien sûr et heureusement, leurs contenus et leurs approches sont différentes en fonction des formations, des expériences professionnelles, des vécus.
Il faut aussi rappeler que l’efficacité d’un traitement de substitution dépend beaucoup de l’efficience de la prise en charge conjointe psycho-socio-éducative. Le traitement va faciliter, dans la majorité des cas, une stabilisation clinique en lien notamment avec la mise à distance de la consommation des substances psycho-actives et en atténuant ce besoin impérieux. Il est alors primordial de prendre en compte les souffrances psychiques, les difficultés sociales résiduelles, sources potentielles de rechute.
La durée du séjour est de 4 mois renouvelable par tranche d’un mois jusqu’à un maximum de 8 mois. Ce temps offert va permettre au résident d’inscrire son traitement dans une certaine durée. L’un des enjeux de la prise en charge va être de favoriser la poursuite du soin et notamment du traitement bien au delà de son passage dans la structure, ce dernier ne correspondant qu’à une étape de son soin. Il ne peut en aucun cas apporter une « guérison » de son trouble. Nous devons l’accompagner dans ce relais.
Notre connaissance du dispositif de soin locorégional est alors un atout important. De fait, nous attachons une grande importance à nous inscrire en partenariat étroit avec les divers centres de soins spécialisés en addictologie (toxicomanie, alcoologie), avec les réseaux ville hôpital. Dans l’éventualité où nous serions amenés à poser l’indication d’une primo prescription de méthadone, nous envisageons en amont quel pourrait être le centre méthadone susceptible de prendre le relais de la prise en charge à la sortie. Cette information permet au patient de connaître l’organisation du soin proposé, les conditions d’admission.
Elle répond à ses interrogations, ses inquiétudes. Tous ces éléments, en pratique, renforcent la continuité du soin garantissant son impact. Pour le relais, quelles qu’en soient les modalités (centre de soins spécialisé, médecine libérale), nous favorisons une délivrance fractionnée quotidienne. Cette exigence a pour but de favoriser la transition. Le passage d’un centre, avec une équipe pluridisciplinaire portant une attention soutenue, au dispositif extérieur, ne pouvant satisfaire aux mêmes exigences, mérite un accompagnement. Cette modalité de délivrance sera bien entendu réévaluée à distance par le professionnel de santé et l’usager.
…La posologie adéquate annihile toute symptomatologie de manque et atténue les envies impérieuses de consommer…
Fréquemment, la question de la posologie du traitement de substitution va se poser. Là aussi, les modifications apportées se déroulent après un certain temps. Nous avons, en effet, coutume de reprendre la posologie antérieure lors de notre première prescription. Par la suite, l’observation quotidienne, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 est d’un apport précieux. Elle indique d’éventuels signes de sous ou de surdosage. La posologie adéquate doit aboutir à une mise à distance de l’utilisation des substances psycho-actives, notamment les opiacés. Elle annihile toute symptomatologie de manque et atténue les envies impérieuses de consommer.
Le contexte propice de la structure, son aspect contenant, protecteur peut par ailleurs être source de confusion. Il importe que la posologie corresponde à un traitement efficient non seulement au sein de la structure mais également en dehors. Dans une optique à moyen, voire à long terme, l’usager doit bénéficier d’un traitement optimal lui permettant de vivre dans son milieu habituel, de pouvoir y faire face. L’ouverture du centre sur l’extérieur doit avoir cette vocation. A compter du deuxième mois, tout résident peut solliciter des sorties qui se déroulent autour des week-ends. Elles permettent une mise en situation, une confrontation progressive aux situations à risque. Les rechutes éventuelles nécessitent alors une adaptation du soin -dont la posologie du traitement de substitution- et renforcent la prise de conscience pour le résident de la nécessité d’inscrire sa prise en charge dans la durée.
Concernant la demande d’arrêt de ce type de traitement, nous sommes confrontés à divers cas de figure. Après un temps d’observation conséquent, nous pouvons estimer que cette requête est pertinente, adaptée au tableau clinique.
Par exemple, lorsque la personne présente une rémission stable et prolongée de sa dépendance aux opiacés. Dans ce cas, nous encourageons une baisse progressive de la posologie. Cette technique permet au patient de se rendre compte progressivement du changement opéré et de s’adapter à cette nouvelle situation. A tout moment, cette option peut être révisée pour répondre au mieux aux attentes ou aux difficultés nouvelles sans remettre en cause la dynamique dans laquelle est engagé le résident. Cette démarche de baisse de la posologie peut être instaurée au centre tout en se poursuivant progressivement à l’extérieur. Nous rappellerons qu’elle ne représente pas une fin en soi.
…un relais Subutex® / méthadone ne posant aucune difficulté sur le plan technique…
Une autre situation est l’inefficacité du traitement en dépit d’une posologie adéquate et d’une prise en charge globale adaptée. Notre première démarche consiste alors à reprendre avec le patient l’historique de ses consommations pour s’assurer de la bonne indication. Nous n’hésitons pas à solliciter les prescripteurs antérieurs pour qu’ils puissent nous faire part de leur appréciation (contexte de la primo prescription, évolution de la situation clinique). Si l’indication s’avère justifiée, un changement de médicament de substitution est envisagé. Le plus souvent, il s’agit d’un relais Subutex® / méthadone ne posant aucune difficulté sur le plan technique. L’inverse peut, par contre, être plus délicat à gérer. Un délai suffisant sera nécessaire entre la dernière prise de méthadone et l’introduction du Subutex® pour éviter tout symptôme de manque.
Les résidents cohabitent dans un même espace de vie. Il n’est pas rare qu’ils échangent entre eux sur les modifications de leur traitement. Nous avons déjà abordé la nécessité d’entreprendre une démarche de soin individualisé. Cette prérogative doit être explicitée au patient, au groupe à différents moments de leurs parcours de soins. Ceci permettra qu’ils puissent concevoir que leur traitement de substitution peut se différencier de celui de l’autre.
En pratique, les divers cas de figure concernant les traitements de substitution (arrêt progressif, adaptation de la posologie, primo prescription, changement de médication, absence de traitement) sont présents à un instant T dans le centre et ne suscitent pas de difficultés notables.
Chaque semaine, systématiquement, nous réalisons un prélèvement urinaire pour l’ensemble des résidents. Une analyse est effectuée tous les 15 jours pour chacun d’entre eux et comprend généralement les opiacés, la cocaïne, les amphétamines, les benzodiazépines et le tétrahydrocannabinol. Nous utilisons maintenant des tests par absorption que nous effectuons directement sur site. Ces analyses se font sur prescription médicale. Les résultats parviennent directement au médecin, ils sont repris systématiquement avec le patient dans le cadre de l’entretien.
Ils apportent un repère objectif pour adapter au mieux la prise en charge. En aucun cas, ils ne représentent un élément de contrôle notamment sur le plan institutionnel. Ils doivent permettre de favoriser le dialogue concernant l’usage éventuel de substances psychoactives au sein de la structure ou à l’extérieur. Nous réalisons aussi des éthylotests deux fois par semaine de façon aléatoire et à chaque sortie non accompagnée du centre. Dans les premiers temps, nous ciblions cette démarche auprès des personnes présentant un rapport problématique avec l’alcool. Au fil de notre expérience, nous l’avons étendue à chaque résident. Le recours à l’alcool est fréquent dans cette population et peut se révéler problématique pour une majorité.
Pour clore ce chapitre sur les traitements de substitution, évoquons quelques instants la famille. L’usager évolue dans un système familial qui mérite une certaine attention de notre part, pour ne pas dire une attention certaine. Les relations familiales ont fréquemment été mises à mal en raison du parcours de vie chaotique des résidents. L’intégration au sein d’une structure résidentielle proposant un soin dans la durée peut se révéler être un moment propice à d’autres formes d’échanges. Nous accompagnons les résidents, les familles à recréer des liens, à coconstruire une autre réalité. Les premiers contacts avec l’équipe permettent d’apporter une information sur les traitements de substitution qui peuvent être mal perçus, source d’incompréhension. En fonction des situations, nous proposerons des entretiens familiaux centrés notamment sur la place et le rôle des différents membres de la famille dans le soin du résident.
Apport du médical au-delà des traitements de substitution
Le personnel médical doit être intégré à l’équipe des cadres au même titre que le directeur, le responsable éducatif ou le psychologue. Nous ne sommes donc pas dans la position d’un médecin vacataire qui apporte à un temps T une compétence mais dans celle d’un médecin salarié de l’institution. Ce dernier a pour mission, notamment, d’être le garant du projet thérapeutique de l’établissement et de coordonner le soin global apporté au résident. Cette fonction va progressivement modifier les pratiques professionnelles des différents acteurs.
…Un traitement de substitution, une trithérapie, une insulinothérapie, une pathologie somatique ou psychiatrique ne doivent pas être des barrières à l’admission…
L’offre proposée s’orientera ainsi de plus en plus vers le soin. La présence d’un médecin permet une articulation plus forte avec les équipes médicales locales. Cet élément a une répercussion, par exemple, sur les indications des futurs résidents. Il ne doit pas exister de préalables médicaux comme critères de non admission comme nous pouvions avoir coutume de le rencontrer auparavant. Un traitement de substitution, une trithérapie, une insulinothérapie, une pathologie somatique ou psychiatrique ne doivent pas être des barrières à l’admission.
En effet, ces personnes présentant divers troubles, des traitements importants, une situation précaire, doivent pouvoir accéder à un soin avec hébergement, ils en sont d’ailleurs une des indications les plus pertinentes. De fait, les conditions d’admission sont à assouplir. Le passage à l’hôpital pour une « cure » n’est pas systématique mais devient l’exception. Il sera utilisé dans le cas de situation clinique complexe avec, par exemple, des antécédents de complications de sevrage (delirium tremens). L’équipe doit donc être en mesure de gérer les phases de sevrage aux diverses substances psycho-actives au sein même de l’établissement.
Les sujets présentant une dépendance ont fréquemment des pathologies associées : infectieuses, psychiatriques. Ces comorbidités nécessitent une évaluation, une prise en charge adaptée. Elles ont un impact majeur en terme de pronostic, de qualité de vie. Nous relevons une prévalence importante des troubles psychiatriques au sein de cette population : troubles dépressifs, troubles anxieux, troubles graves de la personnalité, voire des troubles psychotiques. Il paraît primordial de dépister, d’évaluer et de traiter ces différentes pathologies retrouvées. Le séjour dans un centre permet une évaluation à distance de toute consommation. Il est souvent, en effet, difficile de faire la part des choses entre un trouble psychiatrique authentique et des signes cliniques divers induits par l’usage de produit. Un diagnostic précis ne peut être porté, habituellement, qu’après une période d’abstinence.
L’analyse sémiologique fine à travers une observation 24h/ 24 et 7 jours/7 par les divers membres de l’équipe est aussi un atout considérable. Il souligne une fois de plus l’apport de cette complémentarité au sein de l’équipe soignante : c’est l’observation clinique du personnel éducatif à travers la vie du quotidien qui enrichira l’évaluation clinique du médecin psychiatre.
Concernant ces pathologies psychiatriques, des modalités de soin diverses sont à développer :
- psychothérapies individuelles : approche cognitivo comportementale (entretien motivationnel, prévention de la rechute, prise en charge en thérapie comportementale et cognitive de pathologies psychiatriques), psychothérapie d’inspiration analytique
- groupe d’affirmation de soi
- traitements psychotropes
Face à la prévalence importante des pathologies infectieuses (HIV, hépatite C) dans cette population, un dépistage systématique doit être réalisé. Une collaboration étroite est à favoriser avec d’autres intervenants médicaux (médecins infectiologues, internistes, gastroentérologues) afin d’apporter les traitements les plus appropriés et de surveiller l’impact de ces médications sur cette population fragilisée. Nous travaillons en partenariat étroit avec un médecin généraliste. Il voit systématiquement chaque résident dans les premiers temps de son parcours de soin et peut intervenir par la suite en fonction de la symptomatologie exprimée.
Conclusion
Les traitements de substitution sont un outil intéressant et efficace dans le soin global apporté aux sujets dépendants. Ils doivent avoir indiscutablement une place dans le dispositif de soin d’un centre thérapeutique résidentiel en addictologie. Au-delà de ce traitement, nous défendons l’intérêt de développer l’approche médicale dans ce type de structure en complémentarité des approches psycho-socio-éducatives. Il ne s’agit en aucun cas de remettre en cause l’ensemble du dispositif existant mais de l’adapter afin qu’il puisse répondre aux attentes des usagers.
…Concernant les centres thérapeutiques résidentiels, la question n’est pas de savoir si ce dispositif de soin doit perdurer mais plutôt de favoriser des bonnes pratiques et d’affiner les indications et la place qu’ils occupent dans le panel des soins offerts aux usagers de substances psycho-actives…
L’exemple du centre de Bègles tente à prouver que cette « évolution » est possible et s’avère pertinente. Elle n’est possible qu’à partir d’un ajustement des différents acteurs en présence.
La reprise de la gestion de l’établissement par le CEID (Comité d’Etude et d’Information sur la Drogue) en juillet 2001, le changement d’une partie de l’équipe et l’élaboration d’un nouveau projet d’établissement ont sans nul doute favorisé cette transition. Il est nécessaire, pour développer ces nouvelles compétences, de mettre à disposition du personnel compétent : médecins, infirmières en temps suffisant.
Concernant les centres thérapeutiques résidentiels, la question n’est pas de savoir si ce dispositif de soin doit perdurer mais plutôt de favoriser des bonnes pratiques et d’affiner les indications et la place qu’ils occupent dans le panel des soins offerts aux usagers de substances psycho-actives. Ce type d’établissement sera probablement rattaché au secteur de la santé dans un avenir proche renforçant son aspect sanitaire. Des démarches d’évaluation seront à développer afin d’offrir des garanties de qualité. Pour notre part, nous travaillons actuellement sur la passation à l’admission, à la sortie et à distance d’un entretien semi structuré : l’Addiction Severity Index.
