Introduction

« Quelle est la place du médecin généraliste face au problème de la drogue ? ». Il y a quinze ans, le congrès de la Mutualité Française à Paris posait la question aux médecins eux-mêmes, ainsi qu’aux pouvoirs publics. Dans l’année qui a suivi, la buprénorphine a obtenu une AMM dans la substitution aux opiacés et a pu être prescrite par tout médecin généraliste.

Dans son étude de juin 2009, l’OFDT s’alarme de l’augmentation du nombre de français ayant expérimenté l’héroïne. En effet, 360 000 personnes en consommeront au moins une fois dans l’année. On estime à 50 000 le nombre d’utilisateurs réguliers et 120 000 patients étaient suivis pour un traitement substitutif au premier trimestre 2007 en France.

Les bienfaits des traitements de substitution, tant au niveau de la baisse de la mortalité des anciens usagers qu’au niveau de la réinsertion sociale, ne sont plus contestés.

Dans le cadre de notre thèse, nous avons pu obtenir les données de l’Assurance Maladie concernant les prescriptions des traitements substitutifs dans le département de la Loire pour l’année 2009. Dans un premier temps, nous avons analysé ces résultats afin de dresser un état des lieux de la substitution en médecine de ville dans la Loire en 2009.

Dans un second temps, nous avons réalisé une étude qualitative auprès des médecins généralistes de la Loire afin d’étudier les difficultés qu’ils rencontrent dans la prescription des traitements substitutifs.

Etats des lieux de la substitution opiacée en médecine de ville, dans la Loire (42), en 2009

En 2009, 677 patients du régime général étaient suivis dans la Loire en ville pour leur traitement substitutif. Ces chiffres ne tiennent pas compte des patients suivis en centres de soins spécialisés en soin aux toxicomanes (CSST/CSAPA).

On dénombre 635 médecins généralistes sur le département. Au cours de l’année 2009, 267 médecins ont prescrit des traitements substitutifs, ce qui représente 42% de la population médicale. Si l’on exclut les 50 médecins prescripteurs occasionnels (1 prescription dans l’année seulement), on obtient 34 % de prescripteurs. La répartition des patients parmi ces médecins est très inégale.

Le tableau montre qu’un médecin de la Loire suit, à lui seul, 112 patients toxicomanes pour leur traitement substitutif et que 127 médecins suivent un seul patient.

Pour une meilleure lisibilité, ce tableau ne recense que les médecins prescripteurs (267 médecins), et n’indique pas les 368 médecins ne suivant aucun patient substitué.

On constate que 26 % des médecins généralistes prescripteurs fournissent 80 % des prescriptions de traitement substitutif. Si on ramène ce chiffre à la population totale des médecins généralistes, on peut dire que seuls 11 % des médecins généralistes installés prescrivent régulièrement un traitement substitutif.

On constate que le nombre de prescripteurs occasionnels (une prescription par an) est statistiquement plus élevé pour la buprenorphine que pour la méthadone, ce qui s’explique en partie par la législation beaucoup plus stricte pour les délivrances de méthadone.

La tranche d’âge à laquelle appartient le médecin ne modifie pas les pratiques. On retrouve le même nombre de prescripteurs occasionnels et un nombre de prescriptions à l’année similaire. La formation initiale, qui devrait avoir concerné les jeunes médecins, ne semble pas avoir d’impact sur la prise en charge des patients toxicomanes en demande d’une substitution.

Concernant les patients, en analysant le nombre de médecins consultés, on retrouve 82 vrais nomades médicaux, soit 14% de la population totale des patients substitués. C’est un chiffre qui paraît faible au regard des difficultés d’insertion sociale de cette population.

Devant ces résultats, nous avons décidé de réaliser une enquête qualitative auprès des médecins généralistes de la Loire pour explorer leurs difficultés dans la prescription des traitements de substitution. Nous les avons interrogés sur la manière dont ils abordent la première consultation, sur les modalités de prescription et de délivrance, sur leur formation, et sur leur rôle dans la prise en charge médicamenteuse des patients toxicomanes substitués.

Etude qualitative sur les difficultés rencontrées par les médecins généralistes dans la prescription des traitements de substitution

Il s’agit d’une étude qualitative réalisée sur un échantillon de douze médecins généralistes de la Loire. Nous avons réalisé des entretiens semi dirigés, caractérisés par la présence d’un guide d’entretien, connu de l’enquêteur seulement. Chaque entretien a été intégralement enregistré à l’aide d’un dictaphone numérique puis retranscrit par écrit sur informatique. Les tournures du langage parlé ont été conservées sans modification. Chaque participant a autorisé l’enregistrement des discussions sous couvert d’anonymat. La durée moyenne des entretiens a été de 15 minutes.

L’analyse du contenu a été réalisée sur la retranscription écrite des entretiens puis étudiée par classification en thèmes et sous-thèmes selon les réponses des médecins. La validité interne a été renforcée par la triangulation des données de deux analyses indépendantes de chaque entretien.

Résultats

La première consultation avec un patient toxicomane demandant un traitement de substitution

L’analyse des entretiens a permis de relever les éléments positifs et les éléments négatifs qui conditionnent le déroulement de la première consultation.

Recevoir un patient connu apparaît comme l’élément positif déterminant lors de la première consultation, autant pour les médecins prescripteurs : « c’était un patient que je connaissais, donc du coup ça s’était plutôt bien passé » (E10), que pour les non prescripteurs « je pense que ça serait un de mes patients… franchement ça serait différent »(E3).

Un patient déjà suivi par l’hôpital sera également mieux accepté « ça s’était plutôt bien passé parce qu’il avait un suivi régulier à l’hôpital »(E10). Enfin, la présence d’une tierce personne lors de la première consultation est perçue de manière positive « c’est sa mère qui m’en a parlé d’abord » (E7).

L’arrivée d’un patient inconnu est donc un facteur négatif lors de la première consultation : « quand je ne connais pas les gens, je refuse »(E12). Mais la méfiance et la peur d’être victime du trafic sont aussi des éléments marquants lors de la première consultation : « Je me méfie des gens qui débarquent » (E7), « y’a pas plus menteur qu’un toxicomane » (E8).

La peur de l’agression est également mentionnée « il a été un peu agressif » (E3), « ils peuvent être dangereux » (E5). Le nomadisme est aussi une notion récurrente « ils déménagent souvent ces gens-là » (E6), « je l’ai perdu de vue, donc terminé » (E9).

Enfin, la mauvaise impression du médecin semble déterminante dans plusieurs entretiens « je les ai pas ressentis comme des gens vraiment volontaires pour s’arrêter » (E5).

La formation des médecins généralistes

Dans l’échantillon de notre étude, trois médecins, de par leur âge, étaient concernés par la formation initiale. Celle-ci a laissé peu de souvenirs : « en cours, j’en avais jamais entendu parler »(E4), « je m’en souviens pas »(E10). Concernant la formation continue, les médecins reconnaissent qu’il y a des offres : « il y avait des propositions de formation »(E6), mais le désintérêt est très marqué : « ça m’intéresse pas » (E3, E6, E8) « ça m’a jamais intéressé »(E9).

Les modalités de prescription et de délivrance

Les modalités de prescription et de délivrance des traitements de substitution sont globalement acceptées par tous les médecins, qui reconnaissent qu’elles apportent une « sécurité » (E10, E11) au médecin ainsi qu’au patient : « une sécurité pour nous et je pense aussi pour le patient qui sait que, plus il est cadré, à mon avis mieux c’est »(E10). Cependant, certains points sont contestés, comme la restriction à quatorze ou vingt-huit jours pour les patients bien équilibrés : « c’est extrêmement contraignant tous les quatorze jours, ça reste quand même une mesure un peu punitive »(E1).

La répétition des consultations entraîne une certaine lassitude « la répétition des consultations, elle est pas très intéressante »(E6), et pose également des problèmes financiers, avec des patients qui ne peuvent pas régler toutes les consultations : « souvent, on est pas payé »(E4).

À la question « Avez-vous des craintes lors de la prescription de ces traitements ? », la grande majorité répond oui avec une grande cohésion dans les réponses. La peur du « surdosage »(E1, E4) ou de la « surconsommation »(E5, E8, E9, E11) prédomine ainsi que la peur d’entretenir un trafic : « la crainte d’alimenter un réseau aussi »(E4), « la crainte de détournement d’utilisation »(E7). La « crainte de devenir aussi un spécialiste de la substitution »(E6) est relevée également.

Lorsque nous interrogeons les médecins sur leurs réticences éventuelles à prescrire de la méthadone par rapport à la buprénorphine, un seul médecin reconnaît moins maîtriser ce produit. Mais la grande majorité des médecins répond qu’elle n’a pas plus de réticences, ou refuse de se prononcer car elle ne connaît pas le médicament : « j’en sais rien, ne me demandez pas la différence »(E9), « je ne sais pas si c’est plus dangereux ou pas »(E12).

La durée du traitement de substitution

On constate que les praticiens qui ont suivi une formation acceptent mieux l’idée d’un traitement chronique : « j’ai appris en lisant qu’il fallait être patient et que ça pouvait être très long »(E7). En revanche, on note chez certains médecins une incompréhension : « je suis très très surpris par cette longueur du traitement (…) nous, on comprend pas ça, peut-être qu’on comprend pas parce qu’on n’a pas fait de formation »(E6).

Plusieurs médecins assimilent substitution et drogue : « Etre dépendant d’une drogue ou d’un médicament, c’est un peu la même chose »(E3), « ils viennent chercher leur drogue à vie, quoi ! »(E5), et souhaiteraient une durée limitée : « entre six mois et un an, on devrait arriver à s’en sortir quand on veut s’en sortir »(E12).

La notion d’un sevrage est perçue comme encourageante pour le médecin : « l’idée, c’est d’avoir quelque part, même très loin à l’horizon, la pensée d’un sevrage »(E2). En effet, envisager un traitement long, voire à vie, est difficile à accepter : « on fait de l’assistanat »(E5), « le côté long du traitement est certainement difficile à gérer aussi, à la fois pour le patient et pour le médecin » (E6).

Le rôle des CSST/CSAPA

Tout d’abord, les CSST jouissent d’une bonne image de part leur disponibilité : « on arrive toujours à avoir quelqu’un » (E1), « j’ai jamais eu de problème pour avoir un avis » (E4). Les médecins qui connaissent bien la structure souhaitent avant tout que le CSST ait un rôle dans la mise en route du traitement : « la primo-consultation, elle doit être faite par un addictologue compétent dans ce domaine » (E9). Dans un second temps, le CSST est là pour fixer un cadre si besoin : « il y a un certain cadre (…) c’est complémentaire » (E7), « une consultation de temps en temps pour refixer un peu les repères » (E9), « une force légale » (E12).

Les CSST sont aussi perçus comme un recours en cas de problème : « quand ça devient un petit peu compliqué, on peut s’adresser au CSST » (E1). Enfin, ils ont un rôle à jouer dans le sevrage des patients : « essayer de sevrer les patients de leur traitement » (E8), « là pour le côté essai de sevrage » (E12).

Plusieurs médecins demandent une meilleure correspondance entre le CSST et le médecin traitant : « j’aimerais avoir plus de retours pour ceux qui sont suivis à l’UTDT » (E4), « on a jamais eu de courrier de leur part en disant, voilà, ce patient est suivi » (E10).

La place des médecins généralistes

La grande majorité des médecins, y compris ceux qui ne suivent aucun patient, considère que le médecin généraliste a une place centrale dans la prise en charge des patients en demande d’une substitution, de par sa proximité et sa connaissance du contexte social : « on a ce rôle de proximité (…) on connaît le côté social, le côté familial, on a aussi le côté affectif » (E7). Cependant, ce rôle doit être assuré par des médecins volontaires : « ceux que ça intéresse pas, c’est pas la peine » (E8).

Propositions pour améliorer la prise en charge

Améliorer la formation des médecins est mis en avant : « une meilleure connaissance de la prise en charge, ça c’est évident, une meilleure connaissance des produits »(E3). Une meilleure prise en charge par la sécurité sociale des patients, ainsi que des incitations financières sont aussi proposées : « des patients qui pourraient probablement soit être pris à cent pour cent sur une certaine période, et ça règlerait aussi certains problèmes de suivi »(E4), « si on veut attirer les médecins généralistes là-dessus, il faut une incitation financière »(E9).

Enfin, les médecins demandent plus de moyens pour la prise en charge des patients toxicomanes substitués : « il faudrait beaucoup plus d’endroits d’écoute »(E2), « un service de toxico un peu plus développé sur le CHU, ça nous aiderait »(E4). Un médecin, prescripteur et suivant des formations, souhaiterait « la possibilité de leur mettre des gélules de méthadone ».

Le bilan de la substitution

Les médecins qui ont jugé le bilan de la substitution à quinze ans positif sont ceux qui ont pu apprécier les effets sur certains patients : « on a des gens calmes » (E5), « il a une bonne insertion, enfin ça se passe bien (…) moi je suis convaincu que c’est une solution » (E7). La grande majorité des médecins a répondu que le bilan était mitigé, voire négatif, pour deux raisons, la durée du traitement, et l’existence d’un trafic des traitements de substitution.

Discussion

La démarche de cette étude est d’explorer les difficultés des médecins dans la prescription des traitements substitutifs. L’étude présente un certain nombre de limites, tout d’abord inhérentes au thème abordé.

Certains médecins ont semblé mal à l’aise avec le sujet, et ont peut-être mal exprimé leur opinion. Ensuite, la méthodologie d’analyse, si elle a été renforcée par la triangulation des données, comporte une part de subjectivité.

Lors de la première consultation, le fait que le patient soit connu du médecin, accompagné, ou déjà suivi par l’hôpital sont les principaux facteurs favorisant la prise en charge en médecine générale. La difficulté apparaît lorsqu’un patient inconnu du médecin se présente en consultation.

Mais le ressenti du médecin lors du premier contact, notamment la méfiance et la peur d’alimenter un trafic sont également des freins importants à la prise en charge. Parfois même, le médecin refuse de recevoir le patient au cabinet. L’étude a également révélé que de nombreux médecins ne connaissent pas, ou peu, les structures d’accueil des patients toxicomanes, ce qui entraine une mauvaise orientation vers des services d’urgence en cas de refus de prise en charge.

Il apparaît clairement qu’une meilleure formation initiale est essentielle pour améliorer la prescription des traitements de substitution en médecine générale. En effet, les médecins installés participent peu aux formations continues par manque d’intérêt ou manque de temps.

Il faut donc former au mieux les générations futures avant leur installation.

Les modalités de prescription et de délivrance sont bien acceptées des médecins mais la répétition des consultations mensuelles ou tous les quinze jours se révèle pesante pour les patients bien équilibrés. Les deux principales craintes relevées par les médecins sont similaires aux données de la littérature, à savoir la peur de la surconsommation et la crainte d’alimenter un trafic.

L’élément frappant concernant les traitements de substitution est la méconnaissance des produits, touchant surtout la méthadone. Seuls les médecins les mieux formés connaissent les différences entre les deux produits et comprennent les restrictions faites pour les prescriptions de méthadone.

La question de la durée du traitement est certainement celle qui a le plus interpellé les médecins. L’absence de consensus et le manque de formation renforcent le sentiment d’incompréhension face à un traitement qui dure souvent plusieurs années. La difficulté de sevrer les patients de leur traitement entraîne l’assimilation du traitement de substitution à une nouvelle drogue et décourage les médecins.

Les CSST ont une bonne image auprès des médecins qui les connaissent, mais une meilleure communication entre ville et hôpital est souvent demandée, en particulier sous forme de courrier. Les CSST sont perçus comme des centres de référence où le traitement doit être instauré, et où le patient peut retourner en cas d’urgence.

Il parait légitime de renforcer les moyens dans ces structures, afin de soutenir au mieux les médecins généralistes qui s’engagent dans la substitution.

L’étude révèle que les médecins généralistes souhaitent être impliqués dans la prise en charge des patients toxicomanes désirant une substitution. Ce souhait est surprenant au regard du peu de médecins qui s’impliquent effectivement dans la substitution (cf. Partie 1).

On sent une certaine ambivalence dans le discours, avec des médecins conscients du rôle qu’ils ont à jouer de part leur proximité et leur connaissance du contexte social et familial, et le refus pour beaucoup d’entre eux de s’impliquer personnellement.

Conclusion

Explorer les difficultés rencontrées par les médecins généralistes lors de la prescription des traitements de substitution permet de mieux comprendre la situation dans la Loire en 2009. En effet, dix médecins suivent à eux seuls 47 % des patients pour leur substitution. La rencontre avec un patient inconnu, la méconnaissance des produits, la peur de la surconsommation et la crainte d’alimenter un trafic sont les principales difficultés rencontrées par les médecins en ville. Il semble fondamental d’améliorer la formation initiale afin de rendre la pratique moins sujette aux craintes et aux a priori et de réfléchir à une meilleure collaboration ville-hôpital.

Ainsi, chaque généraliste deviendrait acteur de la lutte contre la dépendance aux opiacés, un sujet brûlant d’actualité.

Commentaires de lecture adressé à la Rédaction par le Dr Xavier AKNINE, Médecin Généraliste, CSAPA Emergence Paris

Publié dans le Flyer n° 45 (Déc. 2011)

L’étude présentée sur l’état des lieux de la substitution opiacée en médecine générale dans la département de la Loire est intéressante à plusieurs titres.

Tout d’abord, au plan épidémiologique car il y a très peu d’études sur ce sujet en médecine générale alors que les médecins généralistes assurent 90% des prescriptions de TSO.

Sur les chiffres, on retrouve le phénomène habituel de concentration : 26% des généralistes assurent 80% des prescriptions de TSO.

Le constat que l’âge du médecin ne modifie pas les pratiques est important car il montre qu’il y a très peu de mobilisation des jeunes généralistes pour la prise en soins des UD sous TSO et cela est préoccupant pour l’avenir car le manque de MG prescripteurs va s’accentuer dans les années à venir.

La formation initiale universitaire n’étant pas assurée dans ce domaine, le seul moyen d’y remédier est de former les étudiants au cabinet, par des médecins généralistes qui sont maitres de stage, afin qu’ils acquièrent la maîtrise de la prescription de la méthadone et de la buprénorphine pour ne pas avoir peur de prescrire quand ils seront installés, s’ils s’installent un jour !

Sur le nomadisme, l’étude montre que seulement 14% des patients substitués ont un nomadisme médical avéré.

L’écrasante majorité des patients est donc bien inscrite dans un suivi médical régulier avec leur généraliste. Ce point est utile pour répondre aux détracteurs de la substitution toujours prêts à dégainer et à faire sensation dans la presse grand public.

Sur les freins exprimés par les praticiens, l’étude relève entre autres leur lassitude liée à la répétition des consultations : ce point est important mais il doit être rapporté au fait que la durée du suivi est l’élément capital pour permettre au patient de parvenir à une amélioration de sa situation socio-familiale, judiciaire et de son état de santé global.

Sur ce point, le renforcement du lien CSAPA-MG me semble indispensable pour éviter l’isolement et l’épuisement des MG qui se plaignent dans cette étude du manque de retour des CSAPA : pas de réponse aux courriers des MG, pas d’information sur le devenir du patient.

Ce constat doit nous interpeller sur notre pratique en CSAPA.

Il n’est pas acceptable d’ignorer le MG en tant que soignant du patient usager de drogues.

Dans combien de CSAPA, le nom du médecin traitant n’est pas noté dans le dossier quand la question n’est pas même posée au patient lors de l’entretien initial ?

Le patient n’appartient à personne ni à aucune structure, il s’inscrit dans un parcours de soins où chaque intervenant a sa place qui nécessite une communication entre l’intérieur et l’extérieur du CSAPA dans les 2 sens.

La même remarque vaut pour la place des pharmaciens de ville dans le dispositif de soins des UD. Encore merci à Lucie Boireau pour cette étude.