Préambule

La rédaction de cet article fait suite à une précédente publication effectuée dans le Flyer n° 33 autour de la répartition par département des patients recevant un traitement par Buprénorphine Haut Dosage (BHD) ou par méthadone (1). Celle-ci avait été menée sur l’année 2008 et, cette fois, la même démarche a été effectuée pour l’année 2011, permettant ainsi de retracer les principales évolutions en termes de prise en soin par les Médicaments de Substitution aux Opiacés (MSO).

L’objectif de ce travail n’est pas d’évaluer l’efficacité de dispositifs mis en œuvre dans les différentes régions par les différents types d’intervenants mais de faire un état des lieux et d’avoir une vision, plutôt quantitative, de l’accès aux différents MSO.

La méthodologie décrite dans le paragraphe 2 peut comporter quelques biais d’analyse (déplacements des usagers sur plusieurs départements, rayonnement régional de certaines structures de soins, problématiques frontalières…).

Pour autant, elle est fréquemment utilisée par les institutions pour évaluer l’impact de politiques de santé (2) ou pour surveiller la diffusion des médicaments dans le cadre de Plan de Gestion des Risques.

Autre biais : pour la région parisienne, les MSO délivrés par les CSAPA de l’AP-HP sont comptabilisés à la Pharmacie Centrale située à Nanterre, dans les Hauts-de-Seine (92), alors qu’ils sont délivrés dans tous les départements de la région Ile-de-France.

Introduction

Depuis 2008, le nombre de patients sous MSO n’a cessé d’augmenter. Cette augmentation fait suite à une tendance qui se poursuit depuis la mise à disposition des traitements de substitution en 1996 et elle concerne aussi bien la BHD que la méthadone. La figure 1 illustre cette évolution depuis 2001.

L’arrivée de la forme gélule de méthadone a complété en 2008 la gamme des traitements mis à disposition. Cependant, le lien entre augmentation du nombre de patients sous traitement et accès à une nouvelle forme galénique ne peut être clairement établi. D’autant plus que la forme gélule remplace chez un patient la forme sirop qu’il recevait déjà. Par ailleurs, l’arrivée des gélules n’a pas modifié la croissance observée depuis plusieurs années du nombre de patients recevant un traitement par la méthadone.

Figure 1 : Evolution entre 2001 et 2011 du nombre de patients traités par MSO, BHD et méthadone

Outre la croissance régulière du nombre de patients recevant un MSO, le fait marquant est l’évolution de la proportion d’entre eux ayant accès à la méthadone. En 2000, c’était près d’un patient sur 10 qui bénéficiait d’un traitement par la méthadone. Aujourd’hui, c’est près de 30% de patients (figure 2).

Figure 2 : Evolution de la part de patients sous MSO recevant un traitement par la méthadone

L’analyse suivante va nous permettre d’identifier plus précisément les différentes évolutions en termes d’accès aux MSO aussi bien pour la BHD (Subutex® et ses génériques) que pour la méthadone mais aussi de retracer ces différents changements par département.

Matériel et méthode

La méthodologie employée pour cette analyse est similaire à celle de l’article publié dans le Flyer n° 33. Les données GERS ont été recueillies pour la BHD et la méthadone par arrondissement et ont été ensuite regroupées par département.

Afin d’éviter les biais pouvant résulter de variations exceptionnelles lors de commandes mensuelles, les données ont été interprétées sur 3 mois (avril à juin 2011). Le nombre de patients a ensuite été déterminé en considérant une posologie moyenne de 8 mg par jour pour les patients recevant de la BHD et de 60 mg par jour pour les patients recevant de la méthadone.

La première étape nous a permis d’estimer, à l’échelle de chaque département, le nombre brut de patients traités par MSO. Pour aller plus loin, des données de prévalence ont été calculées pour 10 000 habitants à partir des données démographiques de l’INSEE. Pour évaluer l’implantation de la dépendance aux opiacés par département, nous avons considéré que la diffusion des deux traitements (méthadone et buprénorphine) pouvaient en être un bon marqueur, compte-tenu de leur accessibilité.

La deuxième étape a été de déterminer le niveau d’accès à la méthadone par rapport à l’ensemble des patients traités par un MSO. Cette démarche, en plus d’aider à la détermination du taux d’accès à la méthadone, permet également d’observer les évolutions entre les deux périodes d’analyse (2008 et 2011).

La troisième étape a consisté à analyser, après 3 années de commercialisation, le nombre de patients traités par méthadone gélule et à mesurer le taux d’accès à cette nouvelle forme galénique dans les principaux départements.

Résultats

1. Principaux départements touchés par la pharmacodépendance aux opiacés

1.a. En nombre de patients

Figure 3 : Nombre de patients bénéficiant d’un MSO par département (moyenne sur 3 mois – avril à juin 2011), BHD et méthadone (20 premiers départements)

Le Nord (59) est le département qui arrive en tête de ce classement avec près de 8 500 patients traités par MSO. Ce département est suivi par Paris (75) avec 6 400 patients et deux départements de l’est de la France : Moselle (57) et Bas-Rhin (67).

Viennent ensuite le Pas-de-Calais (62) et les Bouches-du-Rhône (13). Ces résultats sont concordants avec le constat effectué en 2008, à savoir une plus forte présence des usagers pharmacodépendants aux opiacés dans le Nord, Paris et surtout l’Est de la France (4 départements dans les 12 premiers).

1.b. En prévalence

Après l’examen des données brutes, il est apparu plus pertinent de nous intéresser aux données de prévalence, toujours par département. En effet, la prévalence permet de comparer de manière plus fiable les départements entre eux, au regard de leurs densités de population.

Le graphique suivant nous permet d’effectuer un classement des 20 départements les plus affectés, en prévalence, par la dépendance aux opiacés.

Figure 4 : Classement des 20 départements les plus importants en termes de prévalence (pour 10 000 habitants) d’usagers bénéficiant d’un MSO

Dans l’analyse des données brutes, le Nord (59), Paris (75) ainsi que la Moselle (57) et le Bas-Rhin (67) arrivaient en tête. Les prévalences par département font ressortir la Moselle (57) en tête suivie de peu par la Meurthe-et-Moselle (54), le Bas-Rhin (67) et les Vosges (88). Tout comme le constat effectué dans l’article précédent (1), 5 départements d’Alsace-Lorraine ressortent parmi les neuf premiers confirmant l’implantation du phénomène dans l’est de la France.

Il est également intéressant de noter que les départements les plus urbanisés ne ressortent pas dans ce classement : Paris (75) deuxième au classement en termes de données brutes est vingt-huitième dans le classement en prévalence, de même que la Gironde (33) en trentième place ou encore les Bouches-du-Rhône (13) en trente-troisième place. A l’inverse, des départements plutôt très ruraux, sans grande métropole, sont présents aux premières places dans cette analyse (Vosges – 88, Haute-Marne – 52, Jura – 39, Haute-Saône -70…).

En prévalence pour 10 000 habitants, on peut en conclure que l’implantation de la dépendance aux opiacés, au-delà du cliché habituel des grandes villes (Paris, Lyon, Marseille) est au moins autant, sinon plus, un phénomène rural qu’ultra-urbain, même si les conséquences en sont moins visibles.

De manière plus générale, la carte suivante reprend ces informations pour l’ensemble des MSO sur le territoire national.

Figure 5 : Nombre de patients sous MSO pour 10 000 habitants

1.c. Proportion de patients sous méthadone

En analysant la part de patients bénéficiant d’un traitement par la méthadone, nous pouvons classer les départements selon l’accès donné à ce traitement.

Dans les départements de la Haute-Loire (43), de l’Aisne (2) et de la Haute-Saône (70) et des Hautes-Pyrénées (65), près d’1 patient sur 2 (recevant un MSO) bénéficie d’un traitement par la méthadone. Ce taux est à comparer avec le taux au niveau national, qui se situe aux alentours de 29%.

D’une façon un peu caricaturale, on pourrait retenir que dans ces départements, la méthadone y est plus accessible. Ce pourrait être la conjonction de plusieurs facteurs : pratiques facilitantes des structures spécialisées, forte demande des usagers, faible implication des médecins généralistes plutôt initiateurs de traitement par la BHD…

Figure 6 : 20 premiers départements pour la proportion de patients sous méthadone

La figure 7 montre à l’inverse les 20 départements où la part de patients traités par la méthadone est la plus faible en France.

Pour ces derniers, la proportion de patients sous méthadone se situe aux alentours de 20%, en dessous du niveau national qui se situe à 29%. On retrouve notamment des départements qui figuraient parmi les 20 premiers en termes de prévalence de patients sous MSO tels que la Moselle (57), les Pyrénées-Orientales (66), l’Aude (11) ou la Meuse (55). Ressortent également dans ce classement, 4 départements de la région parisienne : la Seine-Saint-Denis (93), le Val d’Oise (95), les Yvelines (78), l’Essonne (91), et le Rhône (69).

Figure 7 : 20 derniers départements pour la proportion de patients sous méthadone

Au-delà de ce constat, il peut être intéressant de regarder les principales évolutions sur ce critère. L’analyse suivante a été effectuée sur les 20 départements les plus importants en nombre de patients sous MSO, ces départements représentant à eux-seuls 50% du nombre d’usagers sous MSO en France.

Une comparaison a été effectuée entre les taux observés respectivement en 2008 et en 2011. Les départements sont classés selon la progression (de la plus forte à la moins forte) de l’évolution de la part de patients sous MSO bénéficiant de la méthadone.

Figure 8 : évolution de la part de patients sous méthadone dans les 20 départements les plus importants en nombre de patients sous MSO (données 2008 & 2011)

De manière générale, nous pouvons constater qu’à l’exception du Var (83), l’ensemble de ces départements a connu une hausse du nombre de patients sous méthadone.

Trois groupes différents peuvent être identifiés en fonction de l’augmentation de ce taux :

• Un premier groupe pour lequel les hausses observées sont les plus importantes : la Charente-Maritime (17), la Moselle (57) et la Seine-Maritime (76) ont présenté les plus fortes progressions entre 2008 et 2011.
• Un deuxième groupe pour lequel les tendances observées sont en ligne avec celles observées au niveau national : la Gironde (33), la Meurthe-et-Moselle (54), le BasRhin (67), le Rhône (69), le Pas-de-Calais (62), Paris (75) et la Haute-Garonne (31).
• Un troisième groupe pour lequel les évolutions sont inférieures à la tendance nationale : la Loire-Atlantique (44), le Nord (59), les Bouches-du-Rhône (13), la Somme (80), la Seine-Saint-Denis (93), l’Hérault (34), le Haut-Rhin (68), les Hautsde-Seine (92) et enfin les Alpes-Maritimes (6).

La carte suivante offre, sur l’ensemble du territoire, une vision de ce que nous pourrions qualifier d’accès à la méthadone par département, tout au moins la part de patients bénéficiant de ce traitement parmi l’ensemble de ceux qui bénéficient d’un MSO.

Figure 9 : Part de patients sous méthadone parmi ceux sous MSO

1.d. Implantation de la méthadone, gélule par département

Le graphique suivant (figure 10) reprend, pour les 20 départements où le nombre brut de patients sous MSO est le plus important, la proportion de patients sous méthadone gélule par rapport à l’ensemble de ceux traités par la méthadone. Le taux observé au niveau national est de 32%.

Par rapport à ce taux moyen, trois groupes peuvent également être identifiés :

• Un premier groupe pour lequel les taux se situent entre 40% et 51%, soit largement au dessus du taux national avec, par ordre décroissant : les Bouches-du-Rhône (13), la Gironde (33), le Val-de-Marne (94), l’Oise (60), la Moselle (57), les Alpes-Maritimes (06) et Paris (75).
• Un deuxième groupe pour lequel les taux se situent de manière comparable à celui au niveau national entre 29% et 36% ; le Nord (59), le Pas-de-Calais (62), la Somme (80), l’Hérault (34), la Seine-Maritime (76), les Hauts-de-Seine (92) et le Bas-Rhin (67).
• Un troisième groupe pour lequel les taux se situent entre 18% et 23%, en deçà du taux national : l’Aisne (2), la Loire-Atlantique (44), le Haut-Rhin (68), la Charente Maritime (17), la Meurthe-et-Moselle (54) et enfin le Rhône (69).

Figure 10 : Proportion de patients pris en charge par méthadone gélule – les 20 premiers départements

La carte ci-dessous donne une vision globale de l’accès à la méthadone gélule sur l’ensemble du territoire.

Figure 11 : Proportion de patients pris en charge par méthadone gélule en France

En synthèse

En reprenant ces différentes données pour les 20 premiers départements en nombre de patients sous MSO, il est possible de synthétiser les principales tendances dans le tableau suivant pour près de 50% des patients en France ayant un traitement par MSO.

A partir des taux d’accès à la méthadone, à la forme gélule ainsi que la comparaison de ces valeurs aux données nationales, plusieurs situations peuvent être retrouvées pour les 20 principaux départements :

• La 1ère situation concerne les départements ayant une proportion de patients sous méthadone et une proportion de patients sous gélule supérieure aux données nationales : Le Nord (59), le Pas-de-Calais (62) et Somme (80). Ces parts élevées pourraient être représentatives d’un bon niveau d’accès au traitement avec un passage à la forme gélule effectué de manière facilitée.
• La deuxième situation concerne les départements ayant une forte proportion de patients sous méthadone et une faible proportion d’entre eux sous gélule : la Meurthe et-Moselle (54), le Haut-Rhin (68) et la Loire-Atlantique (44), les Hauts-de-Seine (92). Cette situation pourrait traduire un bon niveau d’accès à la méthadone avec cependant une transition moins facile à la forme gélule soit du fait d’une résistance au passage à cette forme galénique (par les médecins, par les patients) et/ou d’une problématique autre, en matière d’organisation des soins (relais ville).
• La troisième situation rencontrée concerne les départements ayant une forte proportion de patient traités par gélules avec une faible proportion de patients sous méthadone : Paris (75), la Moselle (57), les Bouches-du-Rhône (13), la Gironde (33), les AlpesMaritimes (6) et le Var (83). Nous retrouvons dans cette situation 3 départements urbanisés (respectivement Paris, le département de Marseille et celui de Bordeaux).

Cette situation semble représentative de départements avec un accès moindre au traitement par méthadone mais un meilleur accès aux gélules, en lien avec un dispositif plus étoffé que dans certains départements plus ruraux (plusieurs structures spécialisées, réseaux de médecins de ville…).

La dernière situation concerne les départements présentant de faibles proportions de patients, aussi bien sous méthadone en général que pour la forme gélule : le Bas-Rhin (67), le Rhône (69), la Seine-Maritime (76), la Seine-Saint-Denis (93), la Haute Garonne (31) ainsi que la Charente-Maritime (17). Certains de ces départements (Charente-Maritime et Seine-Maritime) figurent parmi ceux présentant les plus fortes progressions des taux d’accès à la méthadone.

Pour les quatre autres départements, les faibles taux d’accès sont accompagnés de faibles évolutions, laissant présager des problématiques locales spécifiques qui sont à préciser (pratiques haut-seuil, insuffisances structurelles…).

Un point important peut être noté concernant la progression de ce que nous pourrions qualifier de taux d’accès à la méthadone entre 2008 et 2011.

En 2008, 17 départements présentaient des taux inférieurs à 15 % de patients bénéficiant d’un traitement par la méthadone parmi l’ensemble des MSO. En 2011, seul un département, la Haute-Vienne (87) est légèrement en dessous de ce seuil (13,1 %). Tous les autres ont une proportion de patients traités par la méthadone > à 17 %.

Discussion

Ces analyses, strictement quantitatives, permettent d’envisager quelques commentaires, notamment sur l’évolution de l’offre de soins en matière de TSO et l’évolution de la répartition des MSO, entre BHD et méthadone.

Le nombre de patients bénéficiant d’un MSO croit de façon importante sur l’ensemble du territoire depuis plus de 15 ans. Cela concerne les deux MSO. Cette croissance pourrait être le reflet de plusieurs facteurs :

• Une augmentation de la demande (liée elle-même à une augmentation du nombre d’usagers devenant dépendants des opiacés).
• Un étoffement du dispositif spécialisé (nouveaux services hospitaliers impliqués, passage en CSAPA des CCAA devenant pour certains primo-prescripteurs de MSO…) profitant plutôt à la progression du nombre de patients traités par la méthadone.
• Une implication croissante et banalisée de médecins généralistes, profitant plutôt à la progression du nombre de patients traités par la BHD et, dans une moindre mesure, de patients en relais méthadone.
• Une amélioration qualitative de l’accès à la méthadone par l’adoption de pratiques moins rigides (délais d’attente, pratiques de sélection, pratiques de relais…), notamment défendues par le référentiel de la Fédération Addiction (3).

Le critère de la prévalence de patients sous MSO par département comme reflétant le niveau de prévalence de la dépendance aux opiacés peut être sujet à caution. Il suppose un même niveau d’accès aux MSO quel que soit le département. En théorie, c’est le cas, notamment par l’accès large à la BHD que tout médecin généraliste peut primo-prescrire. Mais il est possible que certains paramètres de densité médicale ou de disparités en termes de pratique médicale puissent influencer les chiffres présentés ici.

Concernant le niveau d’accès à la méthadone, les chiffres permettent d’avancer une augmentation moyenne de 3 000 à 4 000 patients par an. Nous pouvons également remarquer que le nombre de patients sous méthadone sirop reste à peu près constant chaque année. Cet élément suggère l’idée d’un remplacement des patients passant à la gélule par des primoaccédants à la méthadone.

Cependant, le nombre de patients démarrant un traitement par méthadone peut être revu à la hausse car, en parallèle, d’autres arrêtent leur traitement (rupture avec le système de soin, réduction puis arrêt progressif du traitement…).

Si 1 000 patients arrêtent chaque année, alors nous devons probablement relever le nombre de patients démarrant un traitement par la méthadone à 4 000 ou 5 000 par an.

Enfin, quelles autres évolutions restent à venir ? L’accès à la méthadone s’est fortement accentué durant ces trois années avec une augmentation régulière du nombre de patient. En parallèle, l’accès aux gélules de méthadone s’est trouvé également facilité en juin 2011 avec le passage de la durée de validité de l’ordonnance de délégation de semestrielle à permanente.

A l’heure actuelle, il n’est pas possible de savoir si cette modification aura un impact sur l’accès aux gélules de méthadone.

Rappelons ici que les médecins généralistes sont privés de la possibilité de faire le switch sirop-gélule eux-mêmes auprès de leurs propres patients et on peut penser que s’ils avaient cette possibilité, elle améliorerait l’accès aux gélules de méthadone.

Le spectre de l’élargissement de la primo-prescription de la méthadone par les médecins généralistes semble s’éloigner, même si les résultats de l’étude Méthaville devraient être annoncés prochainement. On peut miser sur le constat qui sera fait dans cette étude : des patients dont le traitement par la méthadone est initié par des médecins de ville formés vont aussi bien que ceux initiés en milieu spécialisé, ce que l’on sait depuis longtemps dans d’autres pays.

Pour autant, est-ce que l’autorité de santé qui délivre les AMM et statue sur les conditions de prescription, l’Afssaps, décidera d’une telle avancée, alors qu’elle n’a pas permis que des médecins de ville qui prescrivent régulièrement de la méthadone (dans le cadre de relais) puisse faire un changement de galénique à leurs patients sous sirop de méthadone (vers la gélule). Cette autorité sanitaire, même si les ‘politiques’ semblent promouvoir l’implication de la médecine de ville dans la prise en charge des addictions, apparait plutôt encline à promouvoir le recours au milieu spécialisé, comme le montre la mise au point concernant la BHD, mise en ligne sur le site de l’Afssaps.

Bibliographie

• (1) Sophie VELASTEGUI, Dorothée CARPENTIER. Analyse de la répartition par département des patients recevant un traitement par BHD et par méthadone. Flyer 33 ; Sept. 2008.
• (2) Tiphaine CANARELLI, Anaëlle COQUELLIN. Données récentes relatives aux traitements de substitution aux opiacés. Tendances n° 65, OFDT ; Mai 2009
• (3) Pratiques professionnelles autour des traitements de substitution aux opiacés en CSAPA
• (4) Initiation et suivi du traitement substitutif de la pharmacodépendance majeure aux opiacés par buprénorphine haut dosage (BHD) – Mise au point. Afssaps