Le niveau d’exigence dans les traitements pour toxicomanes est une notion dont j’ai souvent entendu parler depuis que je m’occupe de ces patients. Cette notion m’a toujours parue paradoxale dans le sens où, s’agissant d’une demande de traitement, on pourrait s’attendre à ce que l’exigence, qui serait celle d’aller mieux ou de souffrir moins, se trouve plutôt du côté du malade que du soignant.
D’où vient ce paradoxe, si ce n’est que les toxicomanes, s’ils sont malades, sont des malades bien particuliers tout comme, et ce n’est pas un hasard, le sort que leur réserve la société sur le plan juridique ou social.
Le paradoxe entre la demande d’aide du patient toxicomane et l’exigence du soignant nous renvoie à la question de savoir ce qui amène le sujet toxicomane à demander de l’aide. Est-ce parce que l’usage de drogue provoque en lui des dérèglements psychiques ou somatiques tels qu’il ne les supporte plus, ou est-ce parce que les conséquences sociales de la transgression de la Loi sont trop lourdes à supporter, d’autant plus lourdes que le niveau social initial est défavorisé ? Le plus souvent, c’est le cumul de ces différents facteurs qui poussera le toxicomane vers les réseaux d’aide médico-psycho-sociale.
L’usage de drogue est un comportement que revendique de plus en plus d’individus. On ne peut donc pas parler dans ce cas d’incapacité psychologique ou physiologique à respecter une Loi symbolique dont la transgression serait en rapport avec un trouble de la personnalité, mais bien d’une transgression volontaire et consciente de la loi particulière sur les stupéfiants.
L’usage de drogue et la toxicomanie qui peut en découler consistent donc alors en une attitude active et en partie responsable, ayant des déterminants psychologiques et sociaux très variables d’un individu à l’autre.
Dans ce contexte d’usage de drogue, des difficultés peuvent se manifester à un moment donné, généralement lorsque la place que prennent les psychotropes dans la vie du sujet devient telle que sa vie socio-affective s’en trouve fortement perturbée, ou encore lorsque la drogue, prise dans un premier temps comme automédication d’une difficulté à être, ne fait plus effet. On pourrait alors considérer la toxicomanie comme une maladie du lien, où l’individu se trouverait lié de façon excessive à un ou plusieurs produits psychotropes, entraînant un handicap important à être en relation avec autrui. Il est d’ailleurs probable que pour bon nombre d’usagers de drogue qui se sont laissé entraîner dans un tel lien omnipotent, la prise de drogue ait été au départ un moyen de se protéger ou d’échapper à un lien affectif perçu comme trop dangereux ou trop menaçant.
La demande d’aide du toxicomane peut être vue comme une tentative de refaire lien avec un tiers, avec quelqu’un d’en dehors de la drogue qui ne le jugerait pas mais viendrait se placer entre lui et cette drogue.
Pour pouvoir tenir cette position sans être confondu avec la Loi, il est essentiel d’ouvrir le cadre de la relation qui s’engage de manière aussi large que possible, et de ne pas se référer à une loi symbolique mais bien à un ensemble de règles qui sont à négocier avec l’individu en vue d’un objectif défini en commun.
Cette négociation est essentielle et doit rester possible à tout moment de la cure. Elle permet de redonner une place et un pouvoir relatif à un individu qui, jusqu’à présent, n’avait été confronté qu’à l’arbitraire tout puissant de la Loi ou à celui, tout aussi puissant, du psychotrope dont il est dépendant.
On pourrait ainsi considérer que le traitement d’un toxicomane passe par une reconquête progressive de l’indépendance vis à vis de l’usage compulsif ou pharmaco-dépendant de produits psychotropes et par la possibilité de recréer des liens avec autrui.
Ce cheminement peut durer des années, voire une vie entière, et n’aboutir que partiellement, c’est-àdire aboutir à des dépendances partagées. Pour que ce cheminement puisse se produire, la parole et le désir du sujet doivent pouvoir interagir librement au sein d’un cadre thérapeutique où la norme serait le résultat d’un compromis, d’une interaction et de discussions autour des contraintes sociétales et existentielles, plutôt que celui d’une Loi verticale et immuable.
On rattache cependant quelquefois la toxicomanie à ce que D. Winnicott (1) appelait la tendance antisociale. Winnicott associait cette tendance aux déprivations dont, enfant, le sujet aurait été l’objet dans sa relation à sa mère. C’est cette déprivation qui entraînerait des comportements tels que le vol ou le mensonge.
Lorsque le sujet antisocial vole, ce n’est pas parce qu’il désire ce qu’il vole, mais bien parce qu’il réclame à sa mère et son père ce dont il estime avoir été lésé. Si la toxicomanie peut entrer dans le tableau clinique du sujet antisocial, elle n’en est sûrement pas un élément essentiel, mais bien un facteur surajouté même s’il est parfois mis à l’avant plan pour tenter de justifier des conduites violentes ou délinquantes.
L’enfant déprivé est perpétuellement confronté à un vécu agonistique et il organise ses relations à l’autre sur un mode mortifère ou celui qui l’emportera sera celui qui sera le plus à même de supporter l’angoisse de la mort.
Les échanges avec l’Autre s’organisent autour de l’échange constant de dommage et non pas d’un en plus de plaisir comme le rappelle Bernard Duez dans un récent article sur le Pouvoir (2). La relation de violence qui en découle se fait alors souvent selon la loi du talion « œil pour œil » « dent pour dent » et le principe d’autorité est voué à une escalade en miroir où l’intrusion de l’autre ne fait qu’accentuer le vide intérieur vécu comme persécuteur.
La tendance antisociale n’est pas un diagnostic, elle peut se retrouver dans tout type de personnalité et à tous les âges. Cette tendance dont l’origine se retrouve dans l’enfance est encouragée par la place de hors la loi et de marginal qui est dévolue au toxicomane.
Ceci me semble une raison supplémentaire pour que le cadre thérapeutique offert aux toxicomanes soit aussi large que possible et que leurs demandes ou leurs façons d’être rencontrent une attitude ouverte à la négociation plutôt que nos exigences d’un cadre immuable.
Les demandes d’aide proférées selon un mode revendicateur et les mises à mal que certains patients feront vivre au cadre reflètent en fait leur idéation mortifère et doivent être comprises comme une défense face à l’effondrement intra-psychique.
Les réponses à cette attitude peuvent se faire dans trois directions :
- L’escalade de la violence qui se terminera éventuellement par la contention ou l’enfermement du patient, forme de bannissement de la société qui correspond bien au désir de mort du sujet;
- Le rejet et le renvoi à sa marginalité et son asocialité ;
- La troisième alternative, la seule réellement constructive, consistera à tenter de désamorcer le discours revendicateur par un dialogue où pourront s’expliquer les déterminants de la demande et les offres de soins possibles.
Cette approche clinique, même si on la définit souvent par un bas niveau d’exigence, se caractérise surtout par un haut niveau d’attention à ce que ressent le patient dans l’Ici et Maintenant.
Cette approche se réfère à ce que Jean de Munck (3) appelle le modèle rationnel négocié.
La norme y apparaît comme la cristallisation de la rencontre de plusieurs registres de normativité dont la définition résulte d’une intervention, négociation, discussion, entre les destinataires mêmes de la norme. C’est là une approche dont ni la médecine, ni même la psychiatrie, ne sont très familiers. C’est pourtant celle qui me semble la plus à même de mener le sujet dépendant à un peu plus d’indépendance.
Références :
- (1) Donald Winnicott in Déprivation et délinquance, Bibliothèque scientifique Payot
- (2) Bernard Duez in Un destin de Thanatos : la relation du pouvoir, Cahiers de Psychologie Clinique, n°10
- (3) Jean de Munck in Les mutations du rapport à la Norme
