Depuis maintenant six ans, le centre Cassini à Paris a fait du dépistage et de la prise en charge du VHC une de ses priorités. Retour avec sa responsable, la psychiatre Béatrice Badin de Montjoye, sur une approche à la fois transversale et globale, où tous les rôles – ceux des médecins, psychiatres, hépatologues, infirmières, éducateurs et assistantes sociales – sont étroitement imbriqués.
« Je suis là depuis six ans, raconte Béatrice Badin de Montjoye, et la première chose que j’ai vérifiée à mon arrivée était le taux de dépistage des patients, qu’il s’agisse du VIH, du VHC et, depuis quelques mois, du VHB. » Dès la première entrevue, les patients sont donc « très vivement » encouragés à se faire dépister. Une proposition généralement bien acceptée, d’autant qu’ils peuvent le faire sur place et gratuitement, « un gros avantage, explique-t-elle, car certains tests, comme le génotypage, coûtent très cher ».
Les patients étant presque toujours d’accord, la responsable du centre n’a ainsi « pas souvenir d’avoir essuyé un seul refus », même si débuter le traitement peut ensuite prendre plusieurs mois.
Attendre le temps qu’il faudra
« Cela ne se décide pas forcément en quelques jours, reprend la psychiatre. Il faut attendre que les conditions soient réunies (voir tableau 1), parce que les personnes sont parfois dans de telles situations professionnelles, de logement, ou judiciaires qu’elles ont la tête’ trop prise’ et ne sont pas disponibles pour pouvoir commencer». Avoir l’attention accaparée par la survie immédiate, comme trouver où dormir le soir, n’offre pas la disposition d’esprit nécessaire pour suivre un traitement long qui, malgré les améliorations, reste encore lourd.
« Il faut au moins avoir un logement stable et une prise en charge à 100% avant de démarrer », explique Béatrice Badin de Montjoye, qui souligne le rôle indispensable des éducateurs et assistantes sociales.
« Tout ceci serait impossible sans l’aide des infirmières, bien sûr, mais aussi des travailleurs sociaux dont le rôle est très important pour démêler les imbroglios administratifs, trouver une mutuelle, un logement, permettre 3 jours d’hospitalisation si nécessaire… Ils sont toujours là et savent faire ce que, nous médecins, ne savons pas. » Ce qui permet également au patient de se sentir pris en charge dans sa globalité.
Tableau 1. Critères évalués avant d’entamer un traitement :
- La stabilité psychique ;
- L’existence d’épisodes dépressifs majeurs ;
- La présence d’autres dépendances physiques, psychiques et comportementales ;
- les réticences au traitement ;
- Le vécu de la substitution et la qualité de l’alliance avec le thérapeute ;
- L’amélioration des troubles de la temporalité ;
- La stabilité sociale ;
- Le logement.
S’ils sont dépistés positifs, l’équipe propose donc aux patients de rencontrer l’hépatologue, Philippe Podevin, qui dépend du service d’hépatogastroentérologie de Cochin. Il consulte dans le centre une fois par semaine, mais peut voir aussi les patients à COCHIN durant ou au décours d’une hospitalisation pour sevrage ou bilan, ce qui offre une grande disponibilité.
Moins d’appréhensions, plus de facilités
Quand le traitement s’avère nécessaire, la prise en charge s’effectue dès l’accueil, puis avec les infirmières qui leur apprennent à se faire les injections d’interféron. « Ils peuvent très bien faire faire les injections en ville par une infirmière libérale, ou eux-mêmes, à leur domicile, précise la praticienne, mais certains préfèrent cependant venir sur place se faire faire l’injection qu’ils ne veulent pas faire tout seul ».
« On leur distribue beaucoup de brochures d’information fournies par les laboratoires, explique-t-elle, mais ils s’informent également pas mal sur Internet, et si nécessaire, on en reparle après. C’est très différent selon les patients, mais on leur demande toujours lors de l’entretien d’évaluation ce qu’ils savent sur le VHC. Et c’est souvent très intéressant : certains ont peur, d’autres sont, à l’inverse, complètement en confiance. Certaines peurs trouvent leur fondement dans ce qu’on a lu dans les médias, et méritent d’être dites avant de commencer le traitement. Cela permet de rassurer, et d’éviter les arrêts spontanés face aux complications psychiques comme l’irritabilité, l’agressivité, ou les troubles du sommeil. »
Une approche qui permet donc de dédramatiser, même si parallèlement, les choses ont également beaucoup évolué. « Même si la biopsie reste parfois nécessaire, explique encore la psychiatre, l’arrivée des marqueurs non évasifs de fibrose a beaucoup simplifié les choses. De plus en plus de gens sont désormais traités, et les patients connaissent de plus en plus souvent quelqu’un qui l’a été, et pour lequel le traitement a marché. Il y a donc beaucoup moins d’appréhensions. Mais il y a aussi beaucoup plus de facilités, notamment pour obtenir un mi-temps thérapeutique quand on travaille. Le traitement n’est plus aussi stigmatisant qu’avant. »
Traitement de Substitution Opiacée bien équilibré
Mais le fait que les patients reçoivent déjà un traitement de substitution facilite aussi beaucoup les choses
(Ndlr : Des études faites à l’étranger nous montrent la voie. On a démontré, notamment avec la méthadone, un meilleur accès à la bi-thérapie et des résultats comparables en terme de compliance et de réponse virale soutenue que sur des populations non toxicomanes (1) (2) (3) (4)).
« On attend pour débuter un traitement que les patients soient complètement stabilisés au niveau du traitement de substitution, reprend Béatrice Badin de Montjoye. On attend, s’ils continuent à injecter leur Subutex® ou s’ils prennent encore beaucoup de cocaïne. » Car meilleure sera la compliance au traitement de substitution, meilleure devrait être la compliance au traitement à la bi-thérapie du VHC. « Ce qu’il faut avant tout, c’est la disponibilité d’esprit suffisante pour débuter un traitement de plusieurs mois ». Mieux vaut donc parfois différer le traitement somatique de quelques semaines.
Persuadée que les choses se passent mieux s’ils n’ont pas vécu le manque, l’équipe a fait, par ailleurs, le choix de laisser ses patients aux mêmes posologies de traitements de substitution pendant la durée de traitement du VHC. Des posologies qui varient beaucoup d’un individu à l’autre, pour la méthadone comme pour le Subutex®.
Il ne leur est pas demandé une abstinence totale à l’égard de l’alcool (ou autre), mais simplement qu’ils fassent preuve de tempérance. « Pendant la durée du traitement, ils n’ont généralement pas envie de boire, indique la responsable du centre
(Ndlr : la littérature nous apprend également que la connaissance du statut et la perspective d’un traitement ont un impact très favorable sur la consommation d’alcool elle-même (5). En outre, une étude multicentrique a récemment démontré des taux de réponse virologiques comparables chez les buveurs excessifs que chez les autres patients (6)).
Des réactions qui dépendent aussi beaucoup des gens et de la stabilité de leur entourage. « On attend le meilleur moment pour commencer, et c’est toujours très individuel. » Reste qu’avec des scores de fibrose de 0 ou 1, de nombreux patients ne relèvent pas non plus d’une indication au traitement, selon l’hépatologue.
À chacun sa spécialité
Encore plus entourés au centre méthadone (voir présentation des structures) où ils reçoivent en même temps leur méthadone et leur interféron, les patients parlent facilement à l’hépatologue qui adapte, si nécessaire la posologie d’interferon à la recherche de la meilleure tolérance.
« S’il les trouve déprimés, il me les envoie », explique Béatrice Badin de Montjoye. « Si nécessaire, on rajoute un antidépresseur, mais toujours prescrit par le psychiatre, jamais par l’hépatologue – chacun sa spécialité. On essaye d’être rigoureux à ce niveau-là, et même pour un somnifère, c’est le psychiatre qui prescrit. C’est une prise en charge complexe, qui doit rester multidisciplinaire ».
Un suivi conjoint avec l’hépatologue permet beaucoup : « On se connaissait avant, et on s’entend bien. C’est comme ça que nous avons décidé de travailler ensemble. Grâce à l’infrastructure du CHU, il y a aussi toujours quelqu’un pour répondre aux questions ou recevoir les patients en urgence… Même si cela peut aussi avoir des inconvénients, notamment en ce qui concerne les démarches administratives, on bénéficie de ses gardes, de son plateau technique, etc., reconnaît la praticienne. Et bien entendu, nous restons en lien, de façon étroite parfois, avec le médecin généraliste pendant toute la durée du traitement ». Mais ce type de lieu et de prise en charge peut convenir à une certaine population.
Et après ?
Si la durée du traitement dépend notamment du génotype (un an pour les génotypes 1 ou 4 et les patients co-infectés par le VIH), la réussite dépend, elle aussi, de nombreux facteurs, en particulier de la complémentarité des pratiques médicales (psy, hépato…). « Après ? Ils sont surtout bien contents, raconte la psychiatre. Certains arrêtent, d’autres ne répondent pas, mais l’équipe n’a pour l’instant pas eu à déplorer d’arrêt en raison de troubles psychiques. Une fois guéri, on le reste, mais il faut encore attendre 6 mois après l’arrêt du traitement pour en être sûr ».
Les résultats diffèrent-ils en fonction des traitements de substitution ? « On n’en sait rien pour l’instant, répond-elle, mais on envisage de lancer une étude sur le sujet. Dans l’échantillon suivi lors d’une précédente enquête (80 patients), les personnes sous méthadone étaient généralement plus précaires que celles sous Subutex®, donc plus déprimées, avec plus de difficultés sociales, etc. Malgré cela, elles ont aussi bien tenu que les autres » précise, pour conclure, Béatrice Badin de Montjoye.
Présentation des structures : L’unité fonctionnelle d’addictologie
L’unité fonctionnelle d’addictologie du service de psychiatrie de l’hôpital Cochin comporte :
- Le centre Cassini : centre d’accueil, d’information, d’orientation, de soins et de suivi pour les personnes et les familles en difficulté avec un produit (drogues, alcool, médicaments). Une équipe pluridisciplinaire (soignants, infirmières, éducateurs, et assistantes sociales) offrant une prise en charge psychothérapeutique et des traitements en ambulatoire, un suivi social et éducatif, des consultations médicales (psychiatrie, alcoologie, médecine interne, hépato-gastro-entérologie) et des orientations spécialisées).
- Le centre méthadone : traitements de substitution avec prise en charge psychosociale.
- Et une équipe mobile d’addictologie (EMA) intervenant auprès des patients usagers de drogues et/ou en difficulté avec l’alcool, admis dans les différents services de l’hôpital. Sont également concernées les femmes enceintes toxicomanes dont le suivi est assuré par une sage-femme de l’équipe à la maternité de Port-Royal.
Trois structures dont la file active est d’environ 950 patients par an (une centaine sous méthadone). En 2005, une vingtaine de traitements pour l’hépatite C ont été menés à terme chez des patients mono ou coinfectés.
Bibliographie :
- (1) Mauss et al. A Prospective Controlled Study of Interferon-Based Therapy of Chronic Hepatitis C in Patients on Methadone Maintenance. HEPATOLOGY, Vol. 40, No. 1, 2004
- (2) Walley et al. Knowledge of and interest in hepatitis C treatment at a methadone clinic. J Subst Abuse Treat, 2005, 28, 181-187
- (3) Edlin et al. Overcoming Barriers to Prevention, Care, and Treatment of Hepatitis C in Illicit Drug Users. Clin Infect Dis. 2005 April 15; 40(Suppl 5): S276–S285.
- (4) Geert Robaeys, Hans Van Vlierberghe, Catharina Mathei, Marc Van Ranst, Liesbeth Bruckers, and Frank Buntinx on behalf of the members of the BASL Steering Committee and the Benelux Study Group. Similar compliance and effect of treatment in chronic hepatitis C resulting from intravenous drug use in comparison with other infection causes. Eur J Gast. Hepatol, Feb. 2006
- (5) McCusker et al. Influence of hepatitis C status on alcohol consumption in opiate users in treatment. Addiction 2001. 96
- (6) Anand et al., Alcohol use and treatment of hepatitis C virus : results of a national multicenter study. Gastroenterology 2006, 130:1607-1616
