Ndlr : nous diffusons ici la traduction de l’article cité en haut de page et publié sur Addiction Treatment Forum, concernant le sujet « méthadone et QT ». Cette traduction s’inscrit dans la continuité des interventions de William Lowenstein et de Claude Fontanarava aux colloques que nous avons organisés en 2013 et de l’article du Flyer 50 qu’ils ont cosigné avec le Dr Philippe RIVAT, cardiologie-rythmologue.
Lien vers la publication originale sur le site Addiction Treatment Forum
Nous savons depuis des années, mais plus encore depuis les travaux de Stallvik et coll. que la méthadone, indépendamment d’autres facteurs plus impactants, augmente l’espace QT de quelques millisecondes seulement, et cette analyse de la Cochrane confirme l’inutilité d’un suivi ECG avant et au cours du traitement, en dehors des situations clairement identifiées comme à risques (hypokaliémie, associations, posologie élevée).
« Actuellement, la méthadone est la référence en termes d’efficacité dans le traitement pharmacologique de la dépendance aux opiacés » annonce une analyse de la Cochrane publiée le 20 juin 2013 concernant le suivi du QTc dans la prévention du risque cardiaque chez les patients sous méthadone. Il est rappelé « que la méthadone, comme de nombreux autres traitements, est impliquée dans l’allongement de l’intervalle [QTc] à l’ECG (Electrocardiogramme), ce qui est considéré comme un de risque d’arythmie pouvant entrainer des torsades de pointes (TdP). » Il est noté plus loin que les recommandations et les déclarations de consensus concernant le suivi du QTc chez les patients substitués par la méthadone, ont été remises en question.
A ce jour, le sujet est toujours controversé (voir à ce propos les bulletins sur le site AT Forum : Printemps 2009, été 2009 et hiver 2012).
Les investigateurs de la Cochrane ont effectué une revue des études « pour évaluer l’efficacité et l’acceptabilité du suivi du QTc » dans la prévention de la mortalité et de la morbidité cardiaque chez les patients sous méthadone. Les auteurs ont réalisé une recherche étendue dans MEDLINE, EMBASE et d’autres bases de données. Ils ont aussi revu des sources informatiques concernant les études en cours. Ils ont identifié 872 entrées pertinentes.
Leur conclusion : « Aucune preuve n’a été trouvée venant soutenir l’utilisation de l’ECG pour la prévention des arythmies cardiaques chez les patients dépendants aux opiacés et traités par méthadone. »
La référence
Tout comme la méthadone est considérée comme le traitement de référence dans la dépendance aux opiacés, les Revues de la Cochrane sont mondialement reconnues comme une référence de l’information médicale fondée sur les preuves. Utilisant des critères prédéfinis, les chercheurs de la Cochrane conduisent des analyses statistiques méticuleuses des données pour déterminer l’efficacité d’interventions médicales.
Les revues de la Cochrane sont publiées par « The Cochrane Collaboration », une organisation indépendante (des firmes pharmaceutiques), à but non lucratif et regroupant 28 000 volontaires parmi plus de 100 pays.
Les recommandations
Les recommandations réalisées il y a quelques années par un panel d’experts (Krantz, 2009) préconisaient :
- Une mesure de l’intervalle QT à l’ECG (!) avant le traitement, chez tous les patients pour lesquels la méthadone était envisagée ;
- un ECG de suivi dans les 30 jours suivant et chaque année ;
- et des ECG complémentaires si la posologie quotidienne de méthadone dépassait 100 mg, si des syncopes inexpliquées survenaient (perte de conscience) ou si le traitement était interrompu.
Un panel d’experts différent (Martin, 2011) recommande à la place :
- Un ECG au moment de l’admission et un autre dans les 30 jours qui suivait seulement pour les patients présentant des facteurs de risques significatifs ;
- Des ECG complémentaires chaque année ou lorsque la posologie dépasse 120 mg / jour.
Les conséquences négatives du suivi ECG
L’étude de la Cochrane note que les procédures liées au suivi ECG pourraient être « trop exigeantes et trop stressantes ».
« [Elles] pourraient priver les patients des bénéfices du traitement de leur addiction aux opiacés, et augmenter leur risque de mortalité. »
Les conséquences délétères sur la santé peuvent survenir lorsque des examens inutiles ou des faux-positifs aboutissent à des délais pour des examens supplémentaires et d’autres traitements. Dans le même temps, certains patients dépendants aux opiacés demeurent sans substitution, avec une issue potentiellement fatale.
Selon les auteurs, ce facteur « ne semble pas avoir été suffisamment pris en compte » par les personnes ayant réalisé les recommandations.
Les points clés de l’analyse
L’allongement du QTc n’est « pas un problème de sécurité en soi », mais un marqueur « particulièrement imparfait » du risque de TdP. Un QTc supérieur à 500 ms – considéré comme le seuil de dangerosité – est retrouvé chez 2 % à 16 % des patients sous méthadone.
Mais l’allongement du QTc n’est pas nécessairement causé par la méthadone : les pathologies hépatiques, l’hypokaliémie, et de nombreux autres traitements peuvent aussi allonger le QTc.
Les TdP ont un taux de mortalité estimé entre 10 et 17%. Mais la supposée « implication de la méthadone dans la mortalité due aux TdP » est évaluée à seulement 6 décès pour 10 000 patient-années. Habituellement, les études ne prennent pas en compte les autres facteurs de risque connus, comme les pathologies cardiaques ou les autres médicaments. Ce taux pourrait être en réalité plus faible. A l’inverse, une dépendance à l’héroïne non prise en soin aurait un taux de mortalité estimé entre 100 et 300 patient-années.
La méthadone, avec un taux de mortalité annuel de 0,1 %, réduit d’un facteur compris entre 2 et 11 le risque de mortalité chez les patients avec une dépendance aux opiacés.
Les bénéfices de la méthadone comprennent un taux de rétention accru, une réduction de la consommation en opiacés, de la transmission du VIH et de la mortalité. Il existe d’autres traitements dans la dépendance aux opiacés, tels que la buprénorphine, avec un risque de complication cardiaque considérablement plus faible. « Mais leur profil pharmacologique, leur efficacité et leur acceptabilité par les patients ne permet pas de penser que ces traitements sont des alternatives évidentes à la méthadone ».
« Une focalisation inadaptée sur l’allongement du QT », qui pourrait ne pas être un moyen efficace de prévenir les TdP, diminue la sécurité du patient en détournant l’attention des autres facteurs de risque.
Planifier et réaliser efficacement un suivi ECG n’est pas facile ; la plupart des médecins et de nombreux cardiologues ne peuvent pas toujours parfaitement calculer un espace QT corrigé et identifier un allongement.
Devant l’impossibilité de trouver la moindre étude répondant aux critères méthodologiques de leur analyse, les auteurs de la Cochrane écrivent qu’il « n’est pas possible de formuler de conclusion sur l’efficacité du suivi ECG dans la prévention de la morbi-mortalité cardiaque chez les patients dépendants aux opiacés sous méthadone ».
Leurs recommandations
Leurs recommandations : « les efforts de recherche devraient se focaliser sur l’établissement des preuves de l’efficacité d’une stratégie généralisée de ce type, et en mesurer le rapport bénéfices – risques ».
En résumé, les auteurs notent l’absence de preuve scientifique soutenant un suivi ECG et signalent [qu’il existe] « de nombreux exemples de méthodes de dépistage qu’on pensait efficaces et qui étaient recommandés jusqu’à ce qu’une évaluation rigoureuse montrant leurs désavantages soit publiée ». Ainsi, [le suivi ECG] apparait comme étant un autre cas de recommandation adoptée « sans la rigueur scientifique appliquée aux autres domaines de la médecine ».
Références bibliographiques
- Krantz MJ, Martin J, Stimmel B, Mehta D, Haigney MC. QTc interval screening in methadone treatment. Ann Intern Med. 2009;150(6):387-395. doi:10.7326/0003-4819-150-6-200903170-00103.
- Martin JA, Campbell A, Killip T, et al. QT interval screening in methadone maintenance treatment: report of a SAMHSA expert panel. J Addict Dis. 2011; Oct;30(4):283-306. doi: 10.1080/10550887.2011.610710.
