Durée illimitée du traitement
On a établi une corrélation entre l’obtention de meilleurs résultats et une durée plus longue du traitement, y compris un usage réduit des opioïdes illicites et une réduction de l’activité criminelle. Le traitement d’entretien à la méthadone à court terme semble donner de moins bons résultats (Ward et coll., 1998b,330-331).
La durée du traitement d’entretien à la méthadone devrait être établie en fonction des besoins individuels plutôt que de limites fixées d’avance. Il est impossible de fixer une durée optimale du traitement susceptible de convenir à tout le monde. Il est préférable que chaque personne continue à recevoir le traitement tant qu’elle en retire des avantages, ce qui constitue pour cette personne la durée optimale.
L’entretien à la méthadone pour une période indéfinie, ou même pendant la vie entière, est une possibilité pour certain(e)s client(e)s ou patient(e)s.
Suggestions pratiques recueillies sur le terrain
Ne demandez pas aux gens de décider s’ils veulent un traitement à court ou à long terme dès qu’ils viennent demander le traitement; les client(e)s ou patient(e)s devraient prendre cette décision après un certain temps.
Dire aux client(e)s ou patient(e)s qu’ils(elles) peuvent poursuivre leur traitement aussi longtemps qu’elles en retirent des avantages.
Critères clairs d’interruption involontaire du traitement
Des études ont démontré que la grande majorité des personnes dépendantes à l’égard des opioïdes vont revenir à l’usage d’autres opioïdes une fois interrompu leur traitement d’entretien à la méthadone (Ward et coll., cités dans Ward, Mattick et Hall, 1998c,337). De plus, ces personnes pourraient subir d’autres dommages graves, et même des conséquences fatales. Une étude réalisée par Dole et Joseph (citée dans Lowinson, et coll., 1997, 411) a constaté que, chez les personnes renvoyées du traitement d’entretien à la méthadone, le taux de décès lié à l’abus des opioïdes était deux fois plus élevé que chez les personnes capables de poursuivre leur traitement.
La principale différence entre les causes de décès est l’augmentation des décès liés à la toxicomanie après le renvoi. Depuis la réalisation de cette étude, l’épidémie des infections par le VIH, le VHC et les autres agents pathogènes véhiculés par le sang chez les utilisateurs de drogues injectables est venue aggraver les risques courus par les personnes renvoyées du traitement.
On devrait aborder avec précaution le retrait involontaire du traitement, et même l’éviter si possible. Les programmes devraient adopter une approche axée sur la solution des problèmes plutôt que sur une attitude punitive lorsqu’il est question d’obliger un(e) client(e) ou patient(e) de se retirer involontairement du traitement.
Dans une situation idéale, l’abandon graduel de la méthadone devrait être une décision prise mutuellement par un(e) client(e) ou patient(e) et le médecin qui lui prescrit la méthadone, ainsi que les autres membres de l’équipe responsable du programme (voir aussi la section 5.8 – Sevrage graduel axé sur les client(e)s ou patient(e)s).
Bien qu’il reste toujours un élément de pouvoir discrétionnaire au moment de la prise de décision concernant le renvoi d’un(e) client(e) ou patient(e), les programmes devraient fixer des critères clairs et raisonnables pouvant donner lieu à la possibilité de renvoi. Ces critères devraient être communiqués clairement aux client(e)s ou patient(e)s dès le début du traitement. Si possible, on devrait assurer un suivi approprié des personnes renvoyées, ainsi que des mécanismes de recours.
Il serait idéal de pouvoir retenir les client(e)s ou patient(e)s aussi longtemps qu’ils(elles) gagnent quelque chose à poursuivre leur traitement.
Suggestions pratiques recueillies sur le terrain
Des ententes réciproques avec d’autres programmes pourraient permettre au(à la) client(e) ou patient(e) de passer à un programme qui lui convient mieux plutôt que d’être simplement obligé(e) d’abandonner son traitement.
Il est important de tenir compte du contexte du comportement d’un(e) client(e) ou patient(e). Y a-t-il un problème familial ou personnel ? Le counseling serait-il utile ?
Un mécanisme d’appel, par exemple une tierce partie ou un ombudsman neutre, devrait exister pour les client(e)s ou patient(e)s qui sont forcé(e)s de quitter le traitement contre leur volonté.
Les programmes pourraient offrir de sevrer un(e) client(e) ou patient(e) graduellement, et plus tard, s’il se produisait une amélioration de comportement, le traitement pourrait être complètement rétabli.
Le renvoi peut parfois avoir un effet thérapeutique, parce que le(la) client(e) ou patient(e) est obligé(e) de négocier de nouveau avec un autre fournisseur de traitement ou une pharmacie communautaire.
Il faudrait que plus d’un(e) membre de l’équipe responsable du programme participe à la décision de renvoyer un(e) client(e) ou patient(e).
Un sevrage brutal pourrait être responsable de surdoses et devrait donc être évité.
