Au cours des dernières années, l’héroïne est devenue une drogue de plus en plus populaire au Québec. Cet accroissement du nombre de consommateurs d’héroïne est principalement dû à l’accessibilité de la drogue, de même qu’à son coût relativement peu élevé (Schneeberger, 1999). En 1997, on dénombrait entre 3 000 et 6 000 héroïnomanes à Montréal (Remis et al. , 1998). Par conséquent, la dépendance à l’héroïne constitue un important problème de santé publique. En effet, puisque cette drogue est principalement consommée par voie intraveineuse, elle représente un risque considérable quant à la transmission du VIH (Bruneau et al. , 1997). Aux États-Unis par exemple, 20 % des cas de sida rapportés seraient directement reliés au partage de seringues, alors que ce même pourcentage pourrait atteindre 60% dans certaines régions européennes (Riley, 1994). Non seulement l’utilisation de matériel d’injection contaminé est à l’origine de la propagation du VIH et des autres maladies infectieuses, mais la prostitution, pratiquée par une bonne proportion des consommateurs de drogue injectable, expose également cette population à des facteurs de risques additionnels (Lauzon, 1996).

La méthadone est un médicament de substitution qui élimine les symptômes relatifs au sevrage de l’héroïne. Par conséquent, il s’agit d’une substance couramment utilisée dans le traitement des héroïnomanes (Lauzon, 1996). Son efficacité est d’ailleurs reconnue à plusieurs niveaux. Il est admis depuis plusieurs années que les traitements impliquant la méthadone diminuent la consommation d’héroïne, réduisent les comportements à risque pour la transmission du VIH et favorisent la réintégration sociale (Perreault, Lauzon, Mercier, Rousseau et Gagnon, 2001). Malgré les bénéfices potentiellement engendrés par un tel traitement, les programmes de maintien à la méthadone demeurent difficilement accessibles à Montréal. Effectivement, en 1997, moins de 10% des héroïnomanes avaient accès à ce type de programme en raison du financement insuffisant du système de traitement et du nombre limité de médecins en mesure d’effectuer un suivi auprès de cette clientèle (Scheeberger, 1999). Étant donné le nombre de places restreint et le niveau d’organisation de vie requis pour obtenir un rendez-vous d’évaluation, ce sont les consommateurs les plus désorganisés qui sont les moins susceptibles d’avoir accès aux traitements à la méthadone.

C’est afin de répondre à ce besoin que Relais-Méthadone a été mis sur pied pour desservir la clientèle la plus marginalisée. Il s’agit du premier programme de méthadone à bas-seuil d’accès, aussi appelé programme à exigences peu élevées, à être implanté au Canada. Le projet, qui a accueilli ses premiers clients en Novembre 1999, est basé sur une perspective de réduction des méfaits. Ainsi, les objectifs poursuivis sont davantage axés sur la diminution des comportements à risque pour la santé, que sur l’abstinence de substances psychoactives. Il s’agit d’une approche novatrice et qui constitue un moyen efficace pour rejoindre une clientèle désorganisée, difficilement accessible.

Description du programme

Relais-Méthadone vise à améliorer l’état de santé bio-psycho-social des personnes dépendantes de l’héroïne qui ne sont pas rejointes par les programmes conventionnels de méthadone en raison de leurs conditions de vie précaires ou encore parce qu’elles ne sont pas prêtes à interrompre complètement leur consommation de drogue. Ainsi, c’est par un cadre peu exigeant que ce programme tente d’attirer et de retenir en traitement une clientèle désorganisée. L’objectif central du programme est de diminuer l’incidence des comportements à risque pour la transmission du VIH et des autres maladies infectieuses auxquelles ces utilisateurs de drogue injectable sont exposés. Plus spécifiquement, RelaisMéthadone se donne comme mandat de faciliter l’accès à la méthadone et aux soins de santé de première ligne, de proposer un suivi bio-psycho-social à la clientèle et de réduire les problèmes sociaux associés à l’usage de drogue en favorisant l’intégration sociale des personnes toxicomanes.

Pour être admis à Relais-Méthadone, les clients doivent être âgés de 14 ans et plus et être dépendants des opiacés depuis au moins un an. De plus, étant donné qu’il s’agit d’un programme à bas-seuil d’accès, il ne s’adresse qu’aux personnes qui présentent des conditions de vie précaires quant au logement, aux revenus ou à la situation légale. Afin de faciliter l’accessibilité géographique à ses services, Relais-Méthadone, qui opère à partir d’un site fixe, s’est installé au centre-ville de Montréal, dans le milieu de vie immédiat des consommateurs de drogue injectable marginalisés. Ses heures d’ouverture sont de midi à 18h00. L’équipe d’intervenants de Relais-Méthadone se compose d’une préposée à l’accueil, de deux infirmiers, d’une intervenante psychosociale, d’un travailleur de milieu et de quatre médecins, assurant chacun une demi-journée par semaine de consultation sans rendez-vous.

Le recrutement de la clientèle est effectué par le travailleur de milieu, de même que par la référence d’autres organismes ou directement du milieu. Le premier contact se fait par téléphone et implique une pré-évaluation d’une durée de 8 à 10 minutes qui a pour but de vérifier l’admissibilité du client au programme. C’est suite à cet appel que le client, s’il remplit les critères d’admission, est référé pour une rencontre d’évaluation avec le personnel infirmier de Relais-Méthadone. Cette entrevue initiale sert à présenter le fonctionnement des services au client, tout en rassemblant des informations détaillées concernant notamment sa consommation de drogue, son état de santé, de même que ses conditions de vie. À l’issue de cette évaluation, si le client est toujours considéré éligible au programme, il est référé au médecin. Outre l’établissement du dosage de la prescription de méthadone, l’évaluation médicale comprend un bilan de santé global et la référence pour des soins spécialisés au besoin.

En ce qui a trait au suivi de la clientèle, il est réalisé à quatre niveaux. Au plan médical, le suivi est d’abord effectué de manière hebdomadaire pendant le premier mois et devient plus espacé par la suite. Ainsi, le dosage de méthadone est ajusté graduellement en fonction des besoins du client. Des soins de santé divers sont également fournis selon les problématiques. Au plan du nursing, en plus des soins courants, les services offerts sont principalement orientés vers la promotion de la santé et la diminution des comportements à risque. Quant au suivi psychosocial, il est offert sur une base volontaire et touche spécifiquement l’amélioration des conditions de vie. Enfin, un suivi est réalisé dans le milieu de vie de la personne par l’intervention informelle du travailleur de milieu. En plus d’avoir accès à ces services, le client peut se procurer des condoms et des seringues lors de ses visites de suivi.

La dispensation de la méthadone, quant à elle, se fait par l’intermédiaire d’un réseau de pharmaciens communautaires participants. Les clients doivent se présenter à la pharmacie de leur choix sur une base quotidienne pour y recevoir leur dose de méthadone. Ils ne peuvent pas, à moins de circonstances particulières, apporter leurs doses avec eux. Lorsqu’une personne omet de se présenter à la pharmacie pendant trois journées consécutives, le pharmacien peut contacter Relais-Méthadone et dans ces circonstances, le client doit revoir le médecin pour un réajustement de sa dose de méthadone. Si le client ne vient pas à la pharmacie pendant toute une semaine, il est considéré comme ayant interrompu le traitement, mais pourra demander d’être réadmis au programme à tout moment et sans délai.

La clientèle de Relais-Méthadone

Au cours de la première année d’opération, c’est-à-dire entre le 8 novembre 1999 et le 31 octobre 2000, 226 personnes ont adressé une demande de traitement à Relais-Méthadone (Rousseau, Perreault, Mercier & Morency, 2001). Parmi celles-ci, 160 (plus de 70 %) ont été retenues en fonction des critères d’admission établis et ont été référées à l’évaluation initiale.

Le temps d’attente entre la demande de traitement et la première rencontre avec un intervenant a été de 11,6 jours en moyenne. Suite à cette première rencontre, 98 % des personnes ont pu débuter le traitement à la méthadone la journée même. Parmi les personnes admises, la moyenne d’âge se situe à 27 ans. Les hommes constituent 53 % des clients qui ont débuté un traitement lors de cette première année. Le taux de rétention du programme pour les 30 premiers jours s’élève à 88 %.

Parmi les clients admis à Relais-Méthadone, 97 % ont affirmé avoir consommé de l’héroïne dans les trente jours précédant la demande de traitement. Quant à la fréquence de cette consommation, 78 % d’entre eux font usage d’héroïne sur une base quotidienne. En ne considérant que les femmes, ce pourcentage s’élève à 86 %. Le mode d’administration par voie intraveineuse est privilégié par 94% des clients. Plus précisément il concerne 100 % des femmes et 92 % des hommes. La durée moyenne de consommation des clients, quant à elle, se situe autour de 6 ans, alors que la dose quotidienne moyenne est de 2,5 points (1 point égale 1/10 de gr. d’héroïne de rue) d’héroïne. En ce qui a trait à la consommation de cocaïne, elle touche près de la moitié (49 %) des personnes admises et elle est administrée par voie intraveineuse dans l’ensemble des cas (100 %). L’utilisation de plus d’un type de drogues est rapportée par la majorité de la clientèle, soit 81%. Enfin, 92 % des clients disent avoir déjà tenté de suivre un ou plusieurs traitements dans le but d’interrompre leur consommation de drogue avant d’entreprendre le programme de Relais-Méthadone.

Pour ce qui est de la précarité des conditions de vie, elle peut être établie selon trois perspectives. Tout d’abord, au niveau du logement, bien que l’appartement ou la maison soit le principal lieu pour dormir de 50 % de la clientèle, 25 % des personnes admises disent avoir dormi dehors, en prison ou dans un refuge dans les six mois précédant leur demande de traitement. En second lieu, près des deux tiers des clients admis (67 %) ont tiré des revenus de l’aide sociale, 31 % du travail du sexe et 30 % de la quête. Le travail du sexe est pratiqué par presque la moitié des femmes (44 %). Le trafic de drogue, de même que les activités de « squeegee » constituent des sources de revenus pour respectivement 25 et 24 % des clients admis à Relais-Méthadone. Enfin, en ce qui a trait à la précarité des conditions de vie au plan légal, 57 % des personnes ayant débuté un traitement affirment avoir des problèmes avec la justice. Chez les hommes, cette proportion atteint 70 %, alors que chez les femmes, des problèmes légaux sont rapportés dans 42 % des cas. À ce sujet, 27 % de la clientèle aurait un mandat d’arrêt émis contre elle et 18 % aurait été incarcérée au cours des 30 jours précédant la demande de traitement.

Les comportements à risque de la clientèle quant à la transmission du VIH et des autres infections peuvent être divisés en deux catégories : les comportements reliés à l’injection et les comportements relatifs aux activités sexuelles. En ce qui a trait à l’injection de drogue, 39 % des clients admis ont affirmé avoir utilisé des seringues usagées dans les 30 derniers jours. La majorité de ceux-ci, c’est-à-dire 49 %, ont emprunté ces seringues de leur partenaire sexuel régulier ou encore d’un ami, proche ou membre de la famille (40 %). En ce qui a trait à l’utilisation de matériel d’injection usagé, 23 % des clients admis ont avoué s’y être livré. Pour ce qui est des comportements sexuels à risque, peu de clients utilisent le condom à chaque rapport sexuel avec un partenaire régulier (27 %). Ce pourcentage s’élève à 65 % pour ceux qui ont eu des relations sexuelles dans le contexte du travail du sexe. Il n’en demeure pas moins que 14 % des clients admis qui s’adonnent au travail du sexe n’utilisent jamais de préservatifs. Chez les hommes qui pratiquent le travail du sexe, ce pourcentage est de 65 %.

Suivi de la clientèle

Des données de suivi ont été recueillies auprès de 58 des 160 clients admis à RelaisMéthadone au cours de la première année d’opération (Rousseau et al. , 2001). Ce suivi s’est déroulé 6 mois après le début du traitement et permet de documenter la consommation de drogue, les conditions de vie, de même que les comportements à risque de la clientèle. Ces données, puisqu’elles ont été recueillies auprès d’un échantillon de convenance, présentent une validité limitée. Cependant, elles offrent un aperçu intéressant des effets du traitement auprès de la clientèle.

Tout d’abord, plus du quart (29,1 %) des répondants au suivi admettent avoir consommé de l’héroïne dans les 30 jours précédant l’entrevue. La dose moyenne d’héroïne consommée se situe à 1,3 points et le nombre moyen de jours d’utilisation est de 8,8. Pour ce qui est de la cocaïne, son usage est rapporté par 41,8 % de la clientèle interrogée, alors que la consommation de cannabis concerne 54,5 % des usagers ayant répondu à l’évaluation de suivi. Parmi les clients questionnés, 13,8 %, soit 8 personnes, ont affirmé n’avoir consommé aucune substance psychoactive au cours du mois précédant le suivi.

En ce qui a trait aux conditions de vie, 70,7 % des clients interrogés affirment avoir dormi principalement dans un appartement ou dans une maison au cours des 6 mois qui ont précédé le suivi. Toutefois, pour 3,4 % des répondants, la rue constitue le principal lieu pour dormir, alors que la prison concerne 8,6 % de la clientèle. L’aide sociale représente la source de revenus la plus souvent rapportée par les clients (83,9 %), suivie du travail du sexe (33,9 %) et du travail occasionnel (23,2 %). Finalement, au point de vue des conditions légales, plus du quart (26,9 %) de la clientèle interrogée soutient qu’un mandat d’arrêt est émis contre elle et 29,1 % est présentement en instance de jugement ou de sentence.

Enfin, au niveau des comportements à risque pour la transmission du VIH qui sont reliés à l’injection, 35,6 % des répondants disent ne pas s’être injecté de drogue dans le mois précédant l’entrevue de suivi. Pour ce qui est de l’usage de seringues usagées, on le retrouve chez 21,1 % de la clientèle au cours du dernier mois. Quant aux relations sexuelles à risque, 39 % des personnes interrogées ont eu au moins un partenaire pour le travail du sexe au cours des 6 mois précédant le suivi. Parmi celles-ci, 87,5 % rapportent avoir utilisé le condom à chaque fois, c’est-à-dire 50 % des hommes et 92,9 % des femmes. Avec leur partenaire sexuel régulier, 69,2 % des répondants n’ont jamais utilisé de condoms.

Perspective des usagers

En vue de connaître la perception des usagers à l’égard du programme offert par Relais-Méthadone, trois groupes de discussion ont été organisés entre Décembre 2000 et Juin 2001, au cours desquels 16 clients ont été consultés (Bordeleau, Perreault & Mercier, 2002). Les commentaires recueillis se regroupent autour de trois thèmes centraux : a) Les différences entre Relais-Méthadone et les autres programmes, b) L’utilisation et l’appréciation des services de Relais-Méthadone, et c) L’évolution de la clientèle en cours de traitement.

a) Les différences entre Relais-Méthadone et les autres programmes

Une grande majorité des clients présents au sein du groupe de discussion ont affirmé avoir déjà participé à d’autres programmes en toxicomanie avant de s’engager dans celui de Relais-Méthadone. Pour chacun d’entre eux, les tentatives passées en vue de contrôler leur consommation de drogue se sont révélées inefficaces. Parmi les facteurs expliquant l’échec des traitements antérieurs, les clients soulignent que les exigences trop élevées quant à l’abstinence, l’attitude peu chaleureuse des intervenants, le manque de flexibilité des programmes, les doses de méthadone parfois insuffisantes, ainsi que les méthodes de confrontation employées par certains intervenants les ont incité à abandonner le traitement ou ont fait en sorte qu’ils en ont été expulsés. De plus, les longues listes d’attente et les critères d’admissibilité particulièrement stricts contribuent à décourager la clientèle qui désire entreprendre de tels traitements.

Contrairement aux programmes réguliers, Relais-Méthadone offre une approche plus personnalisée et mieux adaptée aux besoins individuels. Ainsi, les usagers ne ressentent pas de pression pour effectuer un sevrage ou pour cesser la consommation de drogue. Les clients se sentent donc respectés, même s’ils continuent à consommer. La dose de méthadone est également ajustée en fonction des besoins individuels. De plus, Relais-Méthadone leur offre un environnement accueillant en plus de tous les bénéfices associés à un traitement sur une base externe. Enfin, les usagers consultés soulignent que l’absence de liste d’attente et que la possibilité d’interrompre le traitement momentanément sans perdre sa place constituent des avantages qui distinguent Relais-Méthadone des autres programmes.

b) L’utilisation et l’appréciation des services de Relais-Méthadone

La majorité des clients ayant participé aux groupes de discussion indiquent qu’ils ont connu l’existence du programme par le travailleur de milieu. La bonne réputation de Relais Méthadone, de même que ses nombreux avantages par rapport aux programmes conventionnels les ont incité à formuler une demande de traitement. Puisqu’ils peuvent se présenter sans rendez-vous, les services leur sont facilement accessibles. De façon générale, l’horaire du programme est également bien apprécié par la clientèle. Quant à l’emplacement de la ressource, certains clients affirment que sa situation, en plein cœur du milieu de consommation, leur paraît inadéquate en fonction des objectifs du programme. D’autres soutiennent néanmoins que les avantages reliés à sa facilité d’accès surpassent les inconvénients engendrés par sa situation au centre de la zone de consommation de drogue. Pour ce qui est de la distribution de la méthadone, il apparaît que les pharmaciens qui y participent sont généralement attentionnés à l’égard de la clientèle. Toutefois, on reproche à certaines pharmacies leurs heures d’ouverture trop restreintes, un service lent ou que des membres de leur personnel se montrent peu sympathiques.

Les clients consultés affirment apprécier leurs visites à Relais-Méthadone, puisqu’ils y retrouvent tous les services dont ils ont besoin sous un même toit. En ce qui a trait aux services médicaux, ils sont utilisés par l’ensemble de la clientèle. Selon les participants aux groupes de discussion, les médecins sont réceptifs et s’intéressent vraiment à eux. Pour ce qui est des services psychosociaux, les clients apprécient que l’aide leur soit offerte en fonction de leurs besoins, sans même qu’ils aient à la demander et que celle-ci ne soit pas obligatoire dans le programme, ce qui leur permet de décider d’y recourir ou non. Finalement, quant aux services reliés à la prévention des comportements à risque pour la transmission du VIH, les usagers consultés admettent avoir déjà profité des seringues et des condoms disponibles à Relais-Méthadone. Ils sont rassurés par l’existence de ce service et parce qu’ils ne sont pas jugés lorsqu’ils désirent s’approvisionner. Les clients qui participent au programme de RelaisMéthadone valorisent le fait que les exigences soient peu élevées. En effet, la possibilité de pouvoir continuer à consommer de la drogue et de pouvoir réintégrer le programme facilement suite à un abandon sont perçues de manière très favorable par la clientèle.

L’approche personnalisée des intervenants fait également en sorte que les usagers demeurent en traitement. Certains aspects du programme sont toutefois moins appréciés par les clients.

Le plus important d’entre eux est que toutes les doses de méthadone doivent être prise de façon observée à la pharmacie. Les usagers doivent donc se présenter chaque jour à la pharmacie, ce qui constitue une source d’insatisfaction majeure.

c) L’évolution de la clientèle en cours de traitement

Les impacts du programme de Relais-Méthadone se font ressentir à plusieurs égards.

L’ensemble des clients consultés soutiennent qu’ils ont réduit ou cessé leur consommation d’héroïne et de cocaïne. De même, ils prétendent avoir amélioré leur estime personnelle et retrouvé le goût de vivre. Certains usagers admettent que leur participation au programme leur a permis de se livrer à d’autres activités que la recherche d’argent pour se payer de la drogue.

Ainsi, ils ont le sentiment d’avoir adopté un mode de vie plus sain.

En cours de route, certains clients interrompent leur traitement à Relais-Méthadone et le reprennent par la suite. Quant aux facteurs relatifs à ces abandons, les usagers consultés affirment qu’ils sont de nature personnelle et sont peu reliés au programme de RelaisMéthadone. Ainsi, une envie irrésistible de consommer conduisant vers la rechute, l’incarcération, le manque de motivation ou une maturité insuffisante sont des motifs évoqués pour justifier l’arrêt du traitement. Le retour, quant à lui, est provoqué, selon les dires des clients, par le désir de contrôler à nouveau sa consommation de drogue, de même que par les problèmes de santé associés à cette consommation.

Conclusion

Relais-Méthadone est un programme novateur qui paraît bien implanté dans son milieu. Par une approche basée sur la réduction des méfaits, il permet d’atteindre une population d’héroïnomane marginalisée, non rejointe par les autres programmes. Les données recueillies auprès de la clientèle témoignent en effet de la réussite de RelaisMéthadone pour rejoindre et maintenir en traitement cette population aux conditions de vie précaires, fortement exposée au VIH et à d’autres infections. De même, les services sont accessibles et généralement bien appréciés de la clientèle. L’approche préconisée, qui leur permet de continuer à consommer, tout en recevant des services bien adaptés à leur réalité, et de réintégrer le traitement sans délai après l’avoir interrompu, paraît répondre adéquatement aux besoins de cette clientèle particulière.

Michel Perreault, Ph.D., Centre de recherche de l’hôpital Douglas et Département de psychiatrie, Université McGill ; Pierre Lauzon, M.D. ; Centre de Recherche et d’Aide aux Narcomanes et Centre Hospitalier de l’Université de Montréal ; Radegonde Ndejuru, Relais-Méthadone ; Isabelle Tremblay, B.A., Centre de recherche de l’hôpital ; Douglas Céline Mercier, Ph.D., Centre de réadaptation Lisette-Dupras et Département de psychiatrie, Université McGill

Références :

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• Bruneau, J. , Lamothe, F. , Franco, E. , Lachance, N. , Désy, M. , Soto, & J., Vincelette, J. (1997). High rates of HIV infection among injection drug users participating in needle exchange programs in Montréal : results of a cohort study. American Journal of Epidemiology, 146, 994-1001.
• Lauzon, P. (1996). Les modèles d’intervention avec méthadone développés au Québec, 1986-1996. Psychotropes, 2, 7-14.
• Perreault, M. , Lauzon, P. , Mercier, C. , Rousseau, M. & Gagnon, C. (2001). Efficacité des programmes comportant l’utilisation de la méthadone. Dans Landry, M. , Guyon, L. , et Brochu, S. , Impact du traitement en alcoolisme et toxicomanie : Études québécoises (pp. 95-135). Les Presses de l’Université Laval, Québec.
• Remis, R. S. , Leclerc, P. , Bruneau, J. , Beauchemin, J. , Millson, P. , Palmer, W. H. , Degani, N. , Strathdee, S. , & Hogg, R. (1998). Consortium to characterize Injection Drug Users in Canada (Montréal, Toronto and Vancouver), Department of Public Health, Faculty of medecine, University of Toronto, Toronto.
• Riley, D. (1994). La réduction des méfaits liés aux drogues : politique et pratiques, L’usage des drogues et la toxicomanie, Vol. II, Chapitre 6, Gaëtan Morin Éditeur, 129-150.
• Rousseau, M. , Perreault, M. , Mercier, C. , & Morency, P. (2001). Rapport descriptif basé sur la première année d’opération de Relais-Méthadone : 1er novembre 1999 au 31 octobre 2000, Non publié, 95 pages.
• Schneeberger, P. (1999). Portrait émergeant des consommateurs d’héroïne au Québec.
• Comité permanent de lutte à la toxicomanie, juin, Rapport, 49 p.