Cette mise au point fait suite à la diffusion par notre gmail (e-dito n° 1, juillet 2014), du compte-rendu de la CNSP (Commission Nationale Stupéfiants et Psychotropes) à propos de la primo-prescription de méthadone par les médecins de ville (PPMV).
Au moment où les autorités publiques (l’ANSM en particulier) sont en train de travailler sur les modifications de l’AMM de la méthadone pour permettre la primo-prescription de ce médicament par des médecins généralistes (PPMV), il semble important que tous les acteurs soient correctement informés et puissent se mobiliser pour la réussite de cette mesure.
La diffusion du compte rendu in extenso de la commission des stupéfiants et psychotropes (au demeurant publique) n’est certainement pas suffisante et peut même focaliser sur les débats propres à cette seule enceinte. Débats très parcellaires au regard de ceux menés au sein du « groupe TSO » réuni par la DGS depuis 2007 et auteur de propositions transmises à l’ANSM.
Il est essentiel que les enjeux, la démarche et les propositions concrètes qui ont été faites soient connues et expliquées pour que chacun puisse non seulement être informé mais aussi contribuer au succès de la mise en œuvre de cette mesure bien plus importante qu’il n’y paraît.
Une mesure nécessaire et réclamée de longue date
De nombreuses commissions, conférences, groupes et rapports d’experts ont conclu, depuis la fin des années 90, en France, à la nécessité de l’ouverture de la primo-prescription de la méthadone à la médecine de ville (2), jusqu’à ce que le plan gouvernemental 2013-2017 décide « l’extension de l’expérimentation sur tout le territoire ».
Ce fut notamment l’une des recommandations de la conférence de consensus sur les TSO en 2004.
Une conférence de consensus certes réussie pour avoir permis de dépasser les controverses de la décennie précédente sur l’intérêt des TSO, mais dont le plein succès dépendait aussi des suites qui seraient données à ses conclusions. C’est dans cet esprit que le Ministre de la Santé de l’époque,
Monsieur Xavier Bertrand, a été saisi de la question de la PPMV. Il a fait une ouverture en demandant, à l’occasion d’un plan stratégique de lutte contre l’hépatite C, la mise en place d’une étude pour en vérifier la faisabilité et l’efficacité. Et c’est à partir de 2006 que le travail sur Méthaville a pu se mettre en route, étude financée par la DGS via l’ANRS, et dont l’équipe de l’INSERM U 912 a été chargée de la réalisation avec l’ORS de PACA.
Le lien entre la PPMV et un objectif de baisse de l’incidence de l’hépatite C était une approche trop restrictive pour en faire valoir l’intérêt, et cela a conduit à modifier les objectifs de l’étude Méthaville peu avant son lancement en 2009 (dans le respect des règles établies pour le faire) (3), mais cela a tout de même permis de commencer à travailler sur les problèmes concrets de son application.
Les effets positifs attendus de cette mesure sur la santé publique, les pratiques cliniques et le parcours de soin des patients, sont en réalité nombreux :
- Meilleure adéquation entre lieu de soins proposé et traitement
- Accès simplifié et sécurisé à la méthadone
- Accès à une prise en charge médicale et psychosociale adaptée, notamment par les liens créés entre prescripteur, CSAPA et réseau.
- Amplification de l’impact des pratiques de réduction des risques sur la santé publique, réduction du mésusage des MSO, diminution des inductions de méthadone sans supervision médicale, et diminution des usages erratiques facteurs d’overdoses mortelles (DRAMES 2012)
- Diminution de l’engorgement de la file active de CSAPA
- Renforcement des articulations et collaborations entre les acteurs du soin en addictologie
- Amélioration du rapport coût/efficacité.
L’essai Méthaville en a démontré la faisabilité D’abord, quelques précisions sur l’étude elle-même.
Il ne s’agissait pas d’essayer une nouvelle forme du médicament mais d’étudier ce que donnerait une modification du dispositif actuel portant uniquement sur la phase d’induction du traitement, dans les conditions qui sont celles des pratiques et du système de santé français.
Ce type d’essai s’appelle « essai pragmatique ». Il est très particulier, compliqué à mettre en place, très différent des essais cliniques, et obéit à des règles spécifiques qui doivent tenir compte de la réalité et des pratiques dans lesquelles va s’inscrire la mesure que l’on expérimente.
Règles scrupuleusement respectées dans l’étude Méthaville, soumise notamment à un comité scientifique composé d’experts français et étrangers dont Michaël Gossop, sommité britannique dans le domaine. Les essais pragmatiques sont mal connus, y compris dans les milieux de la recherche. C’est ce que traduisent les critiques émises sur Méthaville, comme l’absence de tests urinaires sur les patients à toutes les étapes (ce qui n’est pas dans les pratiques françaises), ou sur le fait d’une disparité du nombre de patients inclus selon les sites.
Ce débat sur la méthodologie de Méthaville a été soulevé mais n’a pas été mené au sein de la commission des stups, ce qui l’a conduite à ne pas statuer sur ses résultats. Sans que cela l’empêche de donner un avis favorable aux propositions du groupe TSO par 8 voix sur 10 dans sa séance du 20 mars 2013, soulignons-le.
Quels ont été les résultats ? Méthaville est un essai pragmatique randomisé « de non infériorité » multicentrique qui s’est déroulé de 2009 à 2012. Il a permis d’étudier le suivi de 221 patients pendant un an et a montré l’attractivité, la faisabilité et l’efficacité du traitement par méthadone initié en ville.
Trois points ressortent :
- (1) L’engagement dans le traitement chez les patients pour lesquels il a été instauré en ville est particulièrement important : parmi les 155 patients ayant eu leur traitement par un MG, 145 se sont engagés jusqu’à la fin de la phase d’instauration (94 %). En centre de soins, parmi les 66 patients, 43 se sont engagés jusqu’à la fin de la phase d’instauration (65 %).
- (2) Les effets du traitement sont comparables quel que soit son mode d’initialisation : aucune overdose n’a été observée pendant la phase d’induction du traitement, et à un an, l’arrêt de la consommation d’opiacés non prescrits est comparable entre les deux « bras ».
- (3) A efficacité comparable, la primo-prescription en ville est moins onéreuse qu’en centre de soins.
Notons que ces résultats de « non infériorité » sont conformes à ce que les expériences étrangères avaient déjà démontré, mais il fallait en faire la preuve dans le contexte français. Méthaville l’a fait.
Un long et inédit travail de concertation et de préparation
Parallèlement à la mise en place de l’étude Méthaville, le « groupe TSO » (4) s’est mis au travail dès 2008 pour élaborer collectivement des propositions qui permettent de mettre en application un élargissement de la primo-prescription de méthadone en médecine de ville. Une bonne dizaine de séances ont été consacrées à cette question et ont permis d’aboutir peu à peu à un texte et à des propositions présentées à la commission des stups. Les débats au sein du groupe ont été parfois contradictoires mais toujours approfondis et constructifs, menés dans un esprit de responsabilité et dans une volonté de recherche de consensus.
En prolongement ou en marge du travail du groupe TSO, des associations professionnelles ont débattu avec leurs membres sur ces questions et ont transmis leurs avis au groupe TSO. C’est en particulier le cas de la Fédération Addiction qui, depuis plusieurs années, a mené des débats sur la PPMV dans plusieurs régions, au sein de son Conseil d’Administration et à l’occasion de toutes ses journées nationales.
Ce fut aussi le cas du groupe de médecins généraliste MG addiction, de l’association de médecins libéraux « addictolib » et du collectif des réseaux qui ont apporté leurs contributions aux débats, ce qu’ont fait également par la suite les Ordres des médecins et des pharmaciens.
L’association d’usagers ASUD, avec un représentant membre permanent dans le groupe, a également apporté son point de vue. Les Ordres professionnels des médecins et des pharmaciens ont débattu des propositions et apporté eux aussi leurs contributions dont il a été tenu compte (5).
La méthode de travail a été d’examiner les différentes hypothèses sur chacun des points soulevés (agrément, formation, convention…) de rechercher un consensus à chaque étape et d’élaborer un texte commun sous forme d’argumentaire et de propositions transmises à l’ANSM.
Des propositions consensuelles, concrètes et équilibrées
Dès le début, le groupe savait que ses propositions devaient répondre à un double enjeu : garantir la sécurité et l’accessibilité. Garantir la sécurité car la méthadone est un agoniste opiacé qui peut être responsable d’overdoses mortelles (près de 30 % des OD mortelles en 2012 selon DRAMES). Et garantir l’accessibilité car le but est bien d’aménager le système de soins pour faciliter son accès à des usagers qui rencontrent actuellement des difficultés pour être suivis.
Les propositions du groupe ont été élaborées à partir de ces deux principes et en s’appuyant sur l’expérience de Méthaville. Elles se résument en un objectif et un moyen. L’objectif est non seulement d’augmenter le nombre de prescripteurs et personnes traitées, mais d’améliorer la qualité des services, donc des collaborations entre acteurs. Le moyen est celui d’organiser un agrément des médecins généralistes voulant primo-prescrire la méthadone.
Un agrément, pourquoi ?
Le mot a fait peur au début, mais chacun s’est vite rangé à cette nécessité si on considère que, en matière de sécurité, la primo-prescription de méthadone n’équivaut pas à celle de BHD et qu’une formation minimum des médecins est indispensable. Ce type de mesure existe déjà, par exemple, en ce qui concerne l’IVG médicamenteuse hors établissement de santé.
L’agrément proposé pour la PPMV est basé sur trois conditions :
- un volontariat exprimé par écrit,
- une formation d’un jour sur le modèle de celle dispensée aux médecins de Méthaville et ouverte à tous les acteurs concernés (pharmaciens, Centres de soins…), sans exiger des formations longues (capacité, DESC…), utiles mais pas indispensables pour savoir primoprescrire la méthadone.
- la signature d’une convention avec les partenaires spécialisés locaux (CSAPA, réseaux) qui est destinée non pas à contraindre ou à « référer » les MG à des Centres spécialisés, mais à faciliter les échanges de pratiques entre tous les acteurs, la formation continue, l’accès aux soins globaux (soins psychiatriques, aides sociales,…) pour les patients.
Un objectif premier : améliorer l’ensemble du dispositif
La PPMV implique quatre acteurs :
- le patient, au cœur de la triangulation des professionnels,
- le médecin de ville,
- le CSAPA
- et le pharmacien d’officine.
Chacun d’entre eux se trouve engagé à des degrés divers dans le parcours et leur collaboration est un facteur déterminant dans la qualité de l’accompagnement.
La mise en place d’un dispositif de primo-prescription par les médecins de ville est une opportunité pour améliorer et faciliter cette collaboration à certaines conditions.
- Le patient n’est « au centre » que si les professionnels : adaptent leur mode d’accompagnement pour répondre à ses besoins et sa situation spécifiques ; dépassent les cloisonnements et les difficultés possibles entre les acteurs (historiques, institutionnels, territoriaux) pour rendre les compétences disponibles et complémentaires.
- Le médecin de ville et le pharmacien sont en première ligne, le patient aura recours à eux pour la prescription, son suivi et la délivrance de son traitement ;
- Le secteur spécialisé (structures médico-sociales – CSAPA, CAARUD – et hospitalières – ELSA, unités de soin en addictologie) est en seconde ligne, il doit être en mesure d’apporter les soutiens dont ont besoin les professionnels, et l’usager doit pouvoir y recourir dans le cadre d’un suivi global, pluridisciplinaire, possiblement gratuit et anonyme ;
- le réseau de soins, là où il existe, apporte des outils de communication, de collaboration et de formation des acteurs.
Les mesures proposées visent à faciliter ces collaborations et exigent pour cela de chacun des acteurs (et pas seulement les MG) de gagner en compétences et en capacités de se coordonner avec les autres.
Nous sommes persuadés en effet que la primo-prescription de Méthadone en ville ne sera un progrès que si elle s’accompagne d’un rapprochement effectif entre le médecin généraliste prescripteur, le pharmacien et le secteur spécialisé.
Où en sommes-nous aujourd’hui ?
La mise en œuvre de la PPMV passe à présent par une modification de l’AMM de la méthadone. Les propositions ont été transmises à l’ANSM, la commission des stupéfiants et psychotropes a statué favorablement. Le travail sur les questions juridiques et réglementaires (par exemple sur les formes possibles d’un agrément spécial attribué à certains médecins, l’utilisation systématique du protocole L-324-1 de la SS, etc.) ou sur une convention type a été entamé. La suite, y compris le devenir des propositions du groupe TSO, est à présent dans les mains de l’ANSM et de la DGS.
Au regard des efforts de concertation en amont qui ont abouti à ces propositions, nous sommes raisonnablement confiants pour un aboutissement répondant aux attentes de tous, usagers et acteurs professionnels.
Et après ?
Au fond, il ne s’agit pas plus que de doter la France, après une dizaine d’années de discussions, d’une possibilité d’accès à la méthadone qui existe dans de nombreux autres pays.
D’autres mesures indispensables tardent elles aussi à voir le jour pour adapter notre dispositif de TSO français, vieillot et abandonnant de nombreux usagers dans le fossé, comme le passage à 28 jours pour la prescription de la gélule de méthadone, l’intégration de la morphine en tant que troisième voie et la possibilité de traitements injectables, dont l’héroïne médicalisée. Allons-nous connaître les mêmes tergiversations ?
Pouvons-nous faire de l’élargissement de la primo-prescription de la méthadone une opportunité pour accueillir et accompagner davantage d’usagers et pour travailler mieux ensemble, secteur spécialisé et acteurs de santé de première ligne ? Les enjeux sont là.
Mais il est vrai que, pour y parvenir, il faut que chacun sache un peu dépasser ses logiques institutionnelles et ses intérêts corporatistes. Ce qui ne devrait pas être si compliqué pour nous tous qui affirmons sans cesse n’avoir que l’intérêt des patients/usagers en tête.
L’auteur de cet article, produit en réaction à un mail envoyé par la rédaction à ses lecteurs en juillet 2014, n’a aucun lien d’intérêt avec le titulaire de l’AMM de la méthadone (AssistancePublique des Hôpitaux de Paris) ou la firme exploitante (Bouchara-Recordati).
Notes
- (1) Psychiatre, Directeur général de l’Association Oppelia, vice-président de la Fédération Française d’Addictologie, président du comité d’organisation de la conférence de consensus sur les TSO (2004), investigateur principal de l’étude Méthaville.
- (2) Citons le rapport Kouchner de 2002 sur « La méthadone en France », la Conférence de consensus de 2004 et l’expertise collective de l’INSERM en 2010 sur la réduction des risques.
- (3) Remarquons au passage que ce changement d’objectif principal est la conséquence de l’absence d’une véritable Agence de Recherche sur les Addictions, obligeant de passer par celle de lutte contre la Sida et les hépatites.
- (4) Le groupe TSO, émanation de la Commission Nationale Addiction, est devenu en avril 2014, avec la suppression de cette Commission, le « groupe de travail traitement et réduction des risques en addictologie » auprès de la DGS. En janvier 2014, lors de la fin de l’élaboration des propositions pour la PPMV, il était composé de : Dr William LOWENSTEIN, président de séance, président de SOS Addictions ; JeanPierre COUTERON, Vice-président, président Fédération Addiction ; Dr Albert HERSZKOWICZ, DGS ; Dr Anne-Claire BRISACIER, OFDT ; Dr Agnès CADET-TAÏROU, OFDT ; Dr Dominique CHOLLEY, CNAMTS ; Médecin-conseil régional Montpellier ; Mme MarieAnne COURNE, ANSM, chef de l’unité stupéfiant ; Mme Nathalie RICHARD, ANSM, directrice adjoint produits Neuro-addictologie ; Mme Elizabeth PFLETSCHINGER, MILDT ; Dr Jean-Pierre LHOMME, médecin généraliste et président association GAÏA, Paris ; Dr Claude MAGNIN, médecin CSAPA, groupe MG Addiction, Besançon ; Dr Laurent MICHEL, médecin directeur CSAPA Paris ; Dr Bertrand LEBEAU, médecin directeur CSAPA (93) ; Dr Alain MOREL, Psychiatre, directeur association OPPELIA ; Fabrice OLIVET, ASUD Association auto-support usagers de drogues ; M Stéphane ROBINET, pharmacien, Strasbourg ; Dr. Béatrice STAMBUL psychiatre directrice CSAPA Aix en Provence, présidente d’honneur Association française de réduction des risques (AFR) ; Mme Karene SEGAS, psychologue, secrétaire de séance, SOS Addictions.
- (5) Les personnes spécialement auditées par le groupe ont été : Mme Patrizia CARRIERI, INSERM, responsable de l’étude Méthaville ; Mme Karine PANSIOT, pharmacien, représentant de la présidente du Conseil national de l’Ordre des Pharmaciens ; Dr Patrick DAIME, en sa qualité de représentant du Conseil national de l’Ordre des Médecins ; Dr Etienne Kammerer, Président du réseau Addictolib ; Dr Didier Bry, responsable de la coordination nationale des réseaux addictions ; Thierry Kin, Laboratoire Bouchara.
Commentaires de lecture adressé à la Rédaction par le Dr Antoine Gérard, membre du comité de lecture, et le Dr Philippe Rolland (Le Puy-en-Velay)
Publié dans le Flyer n° 57 (Nov. 2014)
Le projet d’élargissement de la primo-prescription de méthadone par les médecins généralistes s’appuie (en partie) sur le constat qu’il est très difficile, en milieu rural, d’avoir accès à un traitement par la méthadone. Est-ce dû exclusivement à une mauvaise couverture territoriale des CSAPA ?
Probablement non, d’autres facteurs entrent en jeu : la désertification médicale, les cabinets isolés, des particularités de fonctionnement (patientèle importante, absence de secrétariat, long délai en salle d’attente, mixité avec une population souvent rurale et âgée, etc …) entraînent sans doute un plus faible investissement des généralistes pour prendre en charge en première intention des patients sous TSO, car ils sont déjà en flux tendu. Ceci peut expliquer la forte proportion de patient sous méthadone par rapport à l’ensemble des TSO dans le 43 (cf. ci-après).
En Haute-Loire, grâce à la présence du CSAPA et des consultations hospitalières d’addictologie du Puy en Velay mais aussi des consultations d’addictologie avancées dans des hôpitaux périphériques (Craponne et Langeac) et des antennes CSAPA (Brioude et Yssingeaux), il y a 5 lieux de primo-prescription de méthadone dans le département (3 en CSAPA et 2 en hôpitaux périphériques avec une distance maxi de 30 minutes pour aller consulter…).
Et on y fait des relais avec les médecins généralistes (qui pour une bonne partie ont participé à des formations du réseau addictologie qui était financées par l’ARS… avant que les financements ne s’arrêtent !) afin de diminuer les files actives de nos consultations spécialisées qui sont effectivement saturées. A noter aussi, la forte implication de nombreux pharmaciens qui assurent avec compétence la délivrance.
Dans un Flyer récent (n° 46, février 2012), Stéphane Robinet et Maroussia Wilquin ont analysé la répartition des traitements de substitution par département.
Les départements où l’accès à la méthadone parait le plus élevé (sur le critère de la part de patients traités par la méthadone par rapport à l’ensemble des TSO) sont des départements plutôt ruraux parmi lesquels la Haute-Loire (43), l’Aisne (60), la Haute-Saône (70) et les Hautes-Pyrénées (65). Dans ces départements, plus d’un patient sur 2 bénéficie d’un traitement par la méthadone. Parmi les départements les plus mal classés, il y a certes aussi des départements ruraux (87, 19, 23, 11, 01), mais également des départements plutôt urbains (69 – Lyon, 13 – Bouches du Rhône…). L’accès à la méthadone dépend avant tout, selon cette analyse, des moyens dont disposent les structures spécialisées mais surtout de leur volonté de donner accès au médicament (et de relayer les patients vers la ville) plutôt que du caractère urbain ou rural de la localisation.
Mais j’adhère aux propos des articles de Patrizia Carrieri et d’Alain Morel publiés dans le Flyer 56.
